බුපෙනෝර්ෆින් යනු නිදන්ගත වේදනාකාරී ප්රතිකාර ක්රමයකි.
මුහුනත වටිනාකම, ඔට්ටෝනයිඩ් අර්බුදය හා දිගු වේදනාව කෙලින්ම විරුද්ධයි. CDC පෙන්වා දෙන්නේ "අවසාන ජීවිතාරක්ෂක සේවය සඳහා දිගුකාලීනව ඇතිවන වේදනාව සඳහා දිගුකාලීන ප්රතිකි්රයාව පිළිබඳ ඇති සාක්ෂි" දිගුකාලීන ප්රතිලාභ සනාථ කිරීමට ප්රමාණවත් සාක්ෂි නොමැති වීම, "ඔප්ටියෝඩ්රේ නිදන්ගත වේදනාව සඳහා ප්රතිකාර කිරීම සඳහා ප්රධාන මැදිහත්වීම.
ප්රාථමික සත්කාරය සපයන්නන් විසින් නිදන්ගත වේදනාවන්ට ඔරොත්තු දෙන ප්රෝටෝන නිර්දේශ කළ හැකි වුවද, ඉවසිලිවන්තව අධිග්රහණය හෝ රඳා සිටීමේ භීතිය නිසා ඔවුන් එසේ කිරීමට අකමැති වේ. බොහෝමයක් ප්රාථමික සත්කාර වෛද්යයන් දිගු කාලයකදී මානසික පීඩනයකට ලක් වන අතර, රෝගීන්ට මෙම වේදනා විඳි විශේෂඥයින් වෙත යොමු කරනු ලැබේ.
ප්රතිකාර කිරීමට අකමැති වුවද, නිදන්ගත වේදනාව වැඩි වෙමින් පවතී. 2010 දී ඇමරිකානුවන්ගෙන් සියයට 31 ක් දිගු වේදනාවකට මුහුණ දුන් අතර එය මාස තුනක් හයත් ඉක්මවා යන වේදනාව ලෙස සැලකේ. ප්රාථමික වෛද්යවරුන් වෙත නිදන්ගත වේදනාව ඇතිව සිටින අති මහත් බහුතරය නිසා ඔෙරියෝඩයිඩ්වලට යම් ආරක්ෂිත හා ඵලදායී විකල්පයක් තිබුනේ නම්, එය ඉතා සුවදායී ප්රතිකර්මයක් වනු ඇත. බෝපෙනෝර්ෆින් ලෙස හඳුන්වන බෙහෙතක් මෙම පනතට ගැළපෙන අයුරින් උපකාර කරනු ඇත.
බෝපෙනෝර්ෆින් යනු කුමක්ද?
බෝපෙනෝර්ෆ්ෆින් වර්ගයේ මත්ද්රව්ය පංතියකට අයත් වේ.
Buprenorphine සහ naloxone (Suboxone) ඒකාබද්ධ තවත් ඖෂධයක් අමතරව, බෝපෙනෝර්ෆීන් (Oxygene) යොදා ගැනෙන්නේ ඔපියෝඩ්රේඩ් රඳා සිටීම (හෙරෝයින් හෝ බෙහෙත් වර්ග මත මත්ද්රව්ය මත යැපීම) ලෙසය. මෙම ඖෂධ ඔපියෝඩීඩ් මත යැපෙන පුද්ගලයෙකුට ඔරොත්තු නොදෙන විට වැළැක්වීමේ රෝග ලක්ෂණ වැළැක්වීම මගින් ක්රියා කරයි.
බෝපෙනෝර්ෆ්ෆින් යනු අබිහයිඩ් තේබීන්, ඔපියම් පොපි ( Papaver somniferum ) තුළ සොයාගෙන ඇති ඔක්සිඩේටිස්ට් ඔපෙයොයිඩ් ව්යුත්පන්නයකි. ඖෂධ සංශ්ලේෂණය කිරීම සඳහා පර්යේෂකයන් දශක ගණනාවක් ගත වූ අතර, 1966 දී ඉංග්රීසි ඖෂධ සමාගමක් එය සාර්ථක කර ගැනීමට පෙර අසාර්ථක ප්රයත්නයන් ගණනාවක් විය. 1978 දී බ්පොරෝර්ෆ්ෆ්රීන් (Buprenorphine) එන්නත් කිරීම හඳුන්වා දුන් අතර පසුව දිවේ 1982 දී. එක්සත් ජනපදයේ බෝපෙනෝෆොරින් (Brain Syndrome) 1985 දී, ඔප්ටියෝඩ්රැෆික් ද්රාවනයක් ලෙස හඳුන්වා දෙන ලදී.
එය ක්රියා කරන්නේ කෙසේද?
බුපෙනෝර්ෆින්හි විශේෂිත යාන්ත්රික ක්රියාකාරීත්වයක් ඇතිකර තිබේ. මෙය ප්රෝටීන මත රඳා පවතී පමණක් නොව, නිදන්ගත වේදනාවද සැලකිල්ලට ගත හැකිය.
පළමුව, බ්පෙනෙනෝෆීන්හි ප්රතිශක්තික ප්රතිශක්තිකරණයට ඉහළ බන්ධන බන්ධනයක් ඇති අතර, වේදනාව සහන සඳහා වගකිව යුතු ය. එපමණක් නොව, බුපෙනෝර්ෆ්ෆින් μ μ-ප්රතිජීවක ප්රතික්රියාකාරකයෙන් විඝටනය වන මන්දගාමී සංඛ්යාවක් ඇති අතර, එමගින් ප්රතිග්රාහකයට දිගු වන අතර දිගුකාලීන බලපෑමක් පවතී.
දෙවනුව, buprenorphine μ-opioid receptor ස්වල්ප වශයෙන් කැමතියි, එය ක්රියා කරන්නේ μ-ප්රෝටෝනයක් ප්රතික්රියාකාරක ලෙසට පමණක් වන අතර ඉන් අදහස් වන්නේ බුප්රෙන්ෆෝමින් ප්රෝටෝනය ඉවත් කිරීම වළක්වන අතර එහි ක්රියාකාරිත්වය ඔප්ටියෝඩ්රේට වඩා බලවත් වේ.
තෙවනුව, බුපෙනෝර්ෆ්ෆින් යනු පූර්ණ κ-ප්රතිජීවක ප්රතිග්රාහක ප්රතිවිරෝධකයෙකි.
Κ-ප්රතික්රියාකාරක ප්රතික්රියාකාරකයේ ක්රියාකාරිත්වය නිසා ඔපියෝඩීස්වල ඇති ප්රබල හා මානසික බලපෑමට හේතු වේ. වෙනත් වචනවලින් කියනවා නම්, බ්පෙනෝර්ෆ්ෆරින් ඔබව "උසස්" නොකරනු ඇත.
පරිපාලනය
කලින් සඳහන් කළ පරිදි නාලකෝන් නිතරම සුපෝසෝන් ආකෘතියේ බ්පෙනෝර්ෆ්ෆෝනය සමඟ සංයෝජනය වී ඇත. නාලෝකෝන් යනු කෙටි-ක්රියාකාරී, ඔිටියෝඩීය ප්රතිග්රාහක ප්රතිවිරෝධකයෙකි. Buprenorphine සමඟ අඩු මාත්රා සමඟ සංයෝජිතව ඇති විට නාලසෝන්ට අන්තරායකාරී ඔපෙයියීඩ් අතුරු ආබාධවලට ප්රතික්රියා කිරීම, ශ්වසන අවපීඩනය, තාවකාලික හා අධිග්රහණය ඇතුළුව අඩු කර ගත හැකිය. එපමණක් නොව, බ්පොරෝර්ෆ්ෆෝනයන්ට නාලකෝන් එකතු කිරීම මත් ද්රවය අපසයාේජනය මග හරවා ගනී.
ජාතික සෞඛ්ය සංවිධානයට අනුව:
බුපෙනෝර්ෆ්ෆින් සබ්ජිංගල් ටැබ්ලට් එකක් ලෙස පැමිණේ. Buprenorphine සහ naloxone හි සංයෝජනයක් වන්නේ සූචියුලෝවා සහ උඩුගුන් චිත්රපටයක් (සුබොකොන්) ලෙසය. දිවෙන් සහ කම්මුල් අතර ඇති වන පරිදි දිව සහ බක්කාලි [කම්මලේ] චිත්රපටය (බුනාවේල්) ලෙසින් ගෙන යා යුතුය.
බ්පෙනෝඩෝෆීන් ද එම්.ඩබ්ලිව්.එම්.ඩබ්ලිව්. එච්.ඩබ්ලිව්. එච්. 2017 දෙසැම්බරයේ දී, උග්ර වේදනාව සඳහා ප්රතිකාර කිරීම සඳහා නව උපේක්ෂක ඉසින සමාලෝචනය සමාලෝචනය කරන ලදී.
අතුරු ඵල වේ
ප්රෝටෝන වල අවධානම තරම් භයානක වුවද බෝපෙනෝර්ෆින් සහ සුබොකොන් යන දෙකම පහත සඳහන් දේ ඇතුළුව ඍණාත්මක අතුරු ඵල වේ:
- ආපහු වේදනාව
- අඳුරු පෙනුම
- පරිශ්රමයක්
- නින්දට අපහසුයි
- මුඛය නාස්තිය
- හිසරදය
- බඩේ අමාරුව
- භාෂා වේදනාව
හුස්ම ගැනීම හෝ මුඛය හෝ දිව යන විට ඇතිවන බරපතල අතුරු ආබාධ වැනි ක්ෂණික අතුරු ආබාධ, ක්ෂණික වෛද්ය ප්රතිකාර අවශ්ය වේ. වැදගත් වන්නේ බෙන්ඩොඩ්රීෆින් වැනි වෙනත් ඖෂධ බෙන්ෙඩෝඩයිසැපින් වැනි මිශණ සමඟ මාරාන්තික වීමයි.
නිදන්ගත වේදනාව සඳහා බුපෙනෝර්ෆින්
2017 දෙසැම්බරයේ ප්රකාශයට පත් කරන ලද ක්රමානුකූල සමාලෝචනයේදී Aiyer සහ co-authors විසින් නිදන්ගත වේදනා කළමනාකරණය සඳහා buprenorphine වල කාර්යක්ෂමතාව පරීක්ෂා කරන ලදී. පර්යේෂකයන් විසින් බ්පෙනෙනෝෆීන් සංයුතියේ 5 ක් සහිත randomized controlled trials:
- බහුව්රෝනි අවයවයකි
- උෂ්ණභූතීය බෝපෙනෝර්ෆීන්
- සුභාෂාභෞතික buprenorphine / naloxone (සුබොකොන්)
- බුකල් බෝපෙනෝර්ෆින්
- තැන්ඩර්ඩ්මාල් බෝපෙනෝර්ෆීන්
සමස්තයක් වශයෙන් පර්යේෂකයන් විසින් සොයා ගත් පරිදි අධ්යයනයන් 25 න් 14 දෙනකුට නිදන්ගත වේදනාව සඳහා ප්රතිකාර කිරීම සඳහා කිසියම් සූත්රයක් තුළ බ්පෙනෝර්ෆ්ෆීන් භාවිතා කරන බව යෝජනා කළහ. නිශ්චිතවම අධ්යයනයන් 15 න් 10 ක් පෙන්නුම් කළ පරිදි බර්සෙන්ෆර් බයින්ඩ්රොෆින් ඵලදායී වන අතර, අධ්යයනයන් තුනෙන් දෙකක් පෙන්නුම් කලේ බුකල් බෝපෙනෝර්ෆීන් ඵලදායී බවය. අධ්යයන හයෙන් එකක් පමණක් ඇඟිලි ගැසීම් හෝ ඉන්ඩස්ටීරියා බ්පෙනෝර්ෆ්ෆිනින් හෝ නිදන්ගත වේදනාව සඳහා ප්රතිකාර කිරීම සඳහා ඵලදායී විය. වැදගත් කරුණක් නම්, කිසිදු අධ්යනයකින් කිසිදු බරපතල අහිතකර බලපෑමක් වාර්තා වී නැති බව පෙන්නුම් කරන අතර ඉන් පෙන්නුම් කෙරෙන්නේ බෝපෙනෝර්ෆින් අවයව ආරක්ෂිත බවයි.
2014 දී Cote සහ සමකාලීන කතුවරුන් නිදන්ගත වේදනාව සඳහා ප්රතිකාර කිරීම සඳහා sublingual buprenorphine වල කාර්යක්ෂමතාව පරීක්ෂා කිරීම ක්රමානුකූල සමාලෝචනයක් පළ කළේය. ඔවුන් විසින් විශ්ලේෂණය කරන ලද බහුතර අධ්යයන නිරීක්ෂනය හා අඩු ගුණාත්මක භාවයක් තිබුණද, පර්යේෂකයන් සොයා ගියේ අධික අවපීඩනය ප්රතිකාර කිරීමේදී sublingual buprenorphine සාර්ථක බවය. සැලකිය යුතු ලෙස, බූටෙනෝර්ෆීන්හි විභව ප්රතිලාභ පහත දැක්වේ.
- එහි අද්විතීය ඖෂධීය ආකෘතිය නිසා ස්නායු දුර්වල වේදනාව වැඩි කිරීම.
- අර්ධ ආයුකාලය හා පරිවෘත්තීය අවම වීම හේතුවෙන් වැඩිහිටියන් හා වකුගඩු ආබාධ ඇතිවීම සඳහා භාවිතයට පහසුය.
- පූර්ව සාහිත්යමය හා සායනික කටයුතු වලින් ඉතා සීමිත සාක්ෂි මත පදනම් වූ මෝපින් හා ෆෙන්ටනිල් සමග සැසඳීමේදී අඩු ප්රතිශක්තිකරණ උෂ්ණත්වය.
- ශ්වසන අපහසුතාවයට පත්කිරීමේදී සිදුරු කිරීමේ අවශේෂය අනෙකුත් මධ්යම ස්නායු පද්ධතියේ ආසාත්මිකතා නොමැතිව භාවිතා කළ හැකි විය හැකිය. මන්ද යත්, දිලීර නාශක අවශෝෂණ නිපදවීමට වඩා ප්රබල ක්රියාකාරිත්වයක් තිබිය හැකිය.
- නඩත්තු ප්රතිකාර වල පෙන්නුම් කරන පරිදි, හයිපොජෝනවාදයට අඩු බලපෑමක්.
- කැප්පාවේ ප්රතිශක්තිකරණය හෝ ඔලියොයිඩ-ප්රතිශෝධක වැනි (ORL-1) කලහකාරිත්වය වැනි අඩුපාඩුකම් වර්ධනය වීමට ඉඩ තිබේ.
- සමහර විට කැප්පා ප්රතිසමන ප්රතිඝතිතා හෝ ORL-1 agonism නිසා ඇතිවන ප්රතිජීවාවල බලපෑම.
- සාම්ප්රදායික ප්රතිකාර සඳහා ප්රතිචාර නොදක්වන රෝගීන්ගේ ප්රතික්රියාකාරක ප්රතික්රියාව.
සැලකිය යුතු කරුණක් වන්නේ, එහි බන්ධන ගුණාංග නිසා, ඔක්සිඩෝ-ආවේශනය කළ අධි පීඩන අත්දැකීම් ඇති පුද්ගලයින්ට බූපෙනෝර්ෆින්නයන්ට හැකි වනු ඇත.
"ප්රෝටෝඩීය-අධි අවුලුවූ අධි-වේලාවක විග්රහයක්" යන මාතෘකාව යටතේ ලී සහ සම සමකාලීන කතුවරුන්ගේ ඔපෙයියයිඩ්-
ඔපියෝයිඩ්-ඉන්ජිනේරුමය අධිරාජ්යය (OIH) යනු ඔප්ටියෝඩ්රේටිස් වලට නිරාවරණය වීමෙන් ඇතිවන නාසික චිත්තවේගීය සංවේදීතාවයකි. වේදනාව පතිකාර කිරීම සඳහා ඔෙරෝඉයිඩ් ලබා ගන්නා රෝගියකුට සමහර වේදනාකාරී උත්තේජනයන් වඩාත් සංවේදී විය හැක. අද්දැකීම් ලත් වේදනාව, යටින් පවතින වේදනාව හා සමානයි. මුලින් යටින් පවතින වේදනාව වෙනස් විය හැකිය. OIH සමහර රෝගීන් තුළ ප්රෝටෝඩික් කාර්යක්ෂමතාවයේ පාඩුව පැහැදිලි කළ හැකි පැහැදිලි, නිර්වචනය කළ හැකි හා ලක්ෂණයක් විය හැකිය.
සැලකිලිමත් වන්න, ශරීරයේ කොටසක් හානි වීමෙන් ඇති වන තියුණු වේදනාව වේදනාව වේ. බෝපෙනෝර්ෆ්ෆින්හි ප්රතිදේහක ගුණ ඇති බව උපකල්පනය කරයි.
නිර්වින්දන විද්යාවෙහි පළ වූ 2014 ලිපියක චෙන් සහ සම සම කර්තෘවරුන් පහත සඳහන් ලියන්න:
බෝපෙනෝර්ෆ්ෆින් (buprenorphine-induced antinociception) මගින් ඔපියෝඩීස් මගින් ඇතිවන අධිභවනායනය ආපසු හරවා ගත හැකිය. එපමනක් නොව, බෝපෙනෝර්ෆ්ෆ්රින් κ-ප්රතිෙපෝෂක පතිවිරුද්ධකාරකයෙකි. තවද එන්ජෝගි κ-පතිෙපෝෂක ඇජනරිවාදියකු වන කල්පිත ඩයිනෝෆින්හි බලපෑම සමඟ තරඟ කළ හැකිය. ඔක්සයිඩ් නිරාවරණයෙන් පසු ඔක්ටේන් ඩයිනෝෆින් ඔක්සයිඩ් නිරාවරණය වීමෙන් හා OIH වලට දායක වන නිසා, κ-ප්රතිශෝධක බන්ධන බ්පෙනෝර්ෆ්ෆින්හි තරගකාරී බලපෑම.
බෝපෙනෝර්ෆින් ආම්ලනය කිරීම
එක්සත් ජනපදයේ සීමිත ප්රමාණයකට, බුපෙනෝර්ෆ්ෆින් දැනටමත් වේදනාකාරී වේදනාවන්ට ප්රතිකාර කිරීම සඳහා යොදා ගනී. සුඩොක්සෝන් නිදන්ගත වේදනාව සඳහා ප්රතිකාර කිරීම තහනම් කර ඇත. එපමණක් නොව, එක්සත් රාජධානියේ බරපතල දිගු වේදනාවකට ප්රතිකාර කිරීම සඳහා බහුව්රෝෆින් පෙච් බඳුනේ පවතී.
කෙසේ වෙතත්, මේ සඳහා බ්පෙනෝර්ෆ්ෆින් භාවිතා කිරීමේ කාර්යක්ෂමතාව පිළිබඳ සම්මුතිමය අදහස් නොමැත. වර්තමානයේ, බුද්රෙනෝෆින්හි ඇති වූ වේදනාකාරී වේදනාව පිළිබඳව අධ්යයනය කරන ලද අධ්යනයන් ඒවායේ ප්රවේශයන් තුළ බෙහෙවින් දුර්වල වන අතර එකිනෙකා සමඟ සංසන්දනය කිරීමට අපහසු වේ.
නිදන්ගත වේදනාවන්ට ප්රතිකාර කිරීම සඳහා buprenorphine බෙහෙත් නිර්දේශ කිරීම පෙර සාධනීය පදනමක් මත පදනම් වූ විවිධ ගැටලු විසඳා ගත යුතුය. උදාහරණ ලෙස, වත්මන් අධ්යයනයන් අසමාන විශ්ලේෂණයක් සපයන කාර්යක්ෂමතාව ඇගයීමේදී විවිධාකාර වේදනා තක්සේරු පරිමාණ භාවිතා කරයි. බ්පෙනෝර්ෆ්ෆින් පරීක්ෂණයට ලක් කෙරෙන අධ්යයනයන්හි වේගය තක්සේරු කිරීම ප්රමිතිගත කළ යුතුය. එපමණක් නොව, නිදන්ගත වේදනාවල විවිධ ඉදිරිපත් කිරීම් සඳහා පරිපාලනය කිරීමේ ක්රමවේදයන් හා පරිපාලන මාර්ග පරීක්ෂා කිරීම අවශ්ය වේ.
නිදන්ගත වේදනාව සඳහා බුපෙනෝර්ෆීන් නිර්දේශ කිරීම පදනම් වී ඇත්තේ සාක්ෂි පදනම් කර ගත් විට ප්රාථමික වෛද්යවරුන් මෙම පුරුදු සඳහා ප්රකට කරනු ලැබේ. වර්ෂ 2000 දී එක්සත් ජනපදයේ මත්ද්රව්යවලට ඇබ්බැහි වීමේ ප්රතිකාර පනත III, IV, සහ V ඖෂධ කාණ්ඩ තුනෙන් උපයෝගී කර ගැනිම සඳහා ප්රාථමික වෛද්යවරයෙකුට නීත්යානුකූල නොවන විකල්ප ප්රතිකාර ලබා දීම නීතිමය පියවරක් විය. 2002 වර්ෂයේදී, බඳවාගෙන ඇති බෝපෙනෝෆොරින් රෝගියාට ප්රතිකාර කිරීම සඳහා අනුමත III මත්ද්රව්යයක් ලෙස එය විස්තර කර ඇත.
රෝගියාට බෝපෙනෝෆොරින් නිර්දේශ කිරීම සඳහා ප්රාථමික වෛද්යවරයෙකු කළ යුතු පුහුණුව පැය අටක් පුහුණුවීමයි. එසේ වුවද ප්රාථමික සත්කාරය සපයන්නන් කීප දෙනකුට බෝපෙනෝෆොරින් නිර්දේශ කිරීම සුදුසුය.
බොහෝමයක් ප්රාථමික වෛද්යවරුන් බොහෝ දුරට යෝජනා වී තිබුනත්, ප්රාථමික සත්කාරය වෛද්යවරුන් එක්වරම බුපෙනෝර්ෆීන් භාවිතා කිරීමෙන් බාහිර රෝගී තත්වයන් තුළ නිදන්ගත වේදනාවක් විඳිය හැකි බව සිතීමට විශාල කොටසක් නොවනු ඇත. ප්රාථමික වෛද්යවරයෙකුට බෝපෙනෝර්ෆීන් නිර්දේශ කිරීමට හැකියාව ඇති ප්රාථමික සත්කාරය වෛද්යවරුන්ට අමතරව සීඩබ්ලිව්සී ද පෝලියෝ ප්රාසයන් සමග නිදන්ගත වේදනා ප්රතිකාර කිරීමට ප්රාථමික සත්කාරය වෛද්යවරුන් සඳහා මාර්ගෝපදේශ තිබේ.
සාමාන්යයෙන් CDC මාර්ගෝපදේශ නිර්දේශ කරන්නේ ප්රාථමික සත්කාරය වෛද්යවරුන් නිදන්ගත වේදනාවක් සඳහා නිර්විනාශක සඳහා නිර්විනාශක නිර්දේශ කිරීම පමණක් බවය. ඒවා නම්, ප්රෝටෝනික නොවන ප්රතිකාර ප්රමාණවත් නොවන අතර අඩු මාත්රාවකින් ඔපියෝඩයිඩ් නිර්දේශ කිරීම. මෙම සන්දර්භය තුළ, බෝපෙනෝෆොරෆයින්ට අනිවාර්යයෙන්ම විකල්පයක් ලෙස සැලකිය හැකිය.
> මූලාශ්ර:
> අයියර් ආර් සහ අල්. විවිධ බ්පෙනෝර්ෆොරින් සංයුතියන් සමග ක්රමානුකූල වේදනාව ප්රතිකාර: සායනික අධ්යනය පිළිබඳ ක්රමානුකූල විමසුම. නිර්වින්දනය හා රසදිය. 2017. [මුද්රණයට පෙර]
> චෙන් කේ, චෙන් එල්, මා ඕ ජේ බපෙනෝර්ෆොරින්-නාලකෝන් චිකිත්සාව චිකිත්සාව කළමනාකරණය. නිර්වින්දනය. 2014; 120 (5): 1262-74.
> Cote J, Montgomery L. නිදන්ගත වේදනා නාශකයක් ලෙස විශ්ලේෂකය ලෙස: සෙනසුරු බුපෙනෝර්ෆොරින්: ක්රමානුකූල සමාලෝචනය. Pain Pain. 2014, 15: 1171-1178.
Dowell D, Haegerich TM, Chou R. එක්සත් ජනපදය, 2016 දී එක්සත් ජනපදයේ නිදන්ගත වේදනාව සඳහා ඔපියෝඩීඩ නිර්දේශ කිරීම සඳහා CDC මාර්ගෝපදේශය. MMWR. 2016, 65 (1): 1-49.
> ලී එම් සහ අල්. ඔපියයෝඩ්-induced hyperalgesia පිළිබඳ පුළුල් සමාලෝචනය. වේදනා වෛද්යවරිය. 2011; 14 (2): 145-61.