හොඳම හේතු සාධක 10 ප්රතික්ෂේප කරන්න එපා

රක්ෂණ හිමියන් රක්ෂණාවරණය ප්රතික්ෂේප කරන හේතු තේරුම් ගැනීම ඔබේ වෛද්ය කාර්යාලයට ලැබුණු ප්රතික්ෂේප කිරීම් සංඛ්යාව සීමා කිරීමට උදව් විය හැක. ඒවා වළක්වා ගැනීම සඳහා ඇති එකම මාර්ගය වන්නේ ඔවුන් කුමන ආකාරයක දැ යි දැන ගත යුතු ය.

1 -

වැරදි රෝගීන් හඳුනා ගැනීමේ තොරතුරු

නිරවද්ය රෝගීන් හඳුනා ගැනීමේ තොරතුරු සහිතව වෛද්ය හිමිකම් ගොනු කිරීම වැදගත්ය. මෙම අදාළ තොරතුරුවලින් තොරව සෞඛ්ය රක්ෂණ සැලැස්ම ගෙවීමට සිදු වන රෝගියා හඳුනා ගැනීමට හෝ අදාළ රෝගියාගේ සෞඛ්ය රක්ෂණයට අදාළ හිමිකම් තොරතුරු අදාළ වේ.

අසත්ය රෝග හඳුනාගැනීමේ තොරතුරු හේතුවෙන් ප්රතික්ෂේප කිරීමක් කළ හැකි බොහෝ පොදු ගැටළු කිහිපයක් වනුයේ:

• ග්රාහකයා හෝ රෝගියාගේ නම වැරදියි
• රක්ෂණ හිමිකරුට හෝ රෝගියාගේ උපන් දිනට උපත් දිනය අනුව සෞඛ්ය රක්ෂණ සැලැස්මේ ක්රමයට ගැලපෙන්නේ නැත
• ප්රකාශය හෝ අවලංගු කර ඇති ග්රාහක අංකය අතුරුදහන් වේ
• ග්රාහක සමූහ අංකය නොපවතී හෝ අවලංගු වේ

2 -

ආවරණය අවසන් වීම

රෝගියාගේ රක්ෂණ ආවරණය ක්රියාකාරී හෝ අවසන් වී තිබේ නම් සේවා ලබා දීමට පෙර රක්ෂණ ප්රතිලාභ තහවුරු කරගත හැකිය. මෙමගින් ඔබට යාවත්කාලීන රක්ෂණ තොරතුරු ලබා ගැනීමට හෝ ස්වයං වැටුප් ලෙස රෝගියා හඳුනා ගැනීමට ඉඩ සලසයි.

3 -

පූර්ව බලය පැවරීම හෝ පූර්ව සහතික කිරීමක් අවශ්ය වේ

හදිසි නොවන සම්බන්ධතාවයක් ලෙස සැලකෙන බොහෝ සේවාවන්ට පූර්ව අවසරය අවශ්ය වේ. බොහෝ රක්ෂණ හිමියන්ට අතිශය සුපිරි විකිරණ සේවාවන් සඳහා අතිරේක අනුමැතිය සඳහා පූර්ව අනුමැතිය අවශ්ය වන අතර, එය ultrasound, CT සහ MRI වැනි. සමහර ශල්යකර්ම හා නේවාසික ප්රවේශයන් සඳහා පූර්ව අවසරයක් අවශ්ය වේ.

පූර්ව අවසරයක් අවශ්ය වන රෝගියෙකු සඳහා ලබා දෙන සේවාවන් රක්ෂණ බදු ගෙවන්නා විසින් ප්රතික්ෂේප කරනු ඇත. සේවා හදිසි වෛද්ය ප්රතිකාරයක් ලෙස සලකනු ලැබුවහොත් සේවය ප්රතික්ෂේප කරනු නොලැබේ. රක්ෂණකරුගේ ගෙවීම් මාර්ගෝපදේශ මත පදනම්ව සේවා ලබා ගැනීමෙන් පැය 24-72 අතර කාලයකදී, ප්රතිරෝධක බලයක් ලබා ගැනීමට සැපයුම්කරු උත්සාහ කළ හැකිය.

තව

4 -

සේවා නොලැබූ හෝ නොකළ ආවරණයකි

රෝගියාගේ සෞඛ්ය රක්ෂණ ආවරණයෙන් ඉවත් කරනු ලබන ඇතැම් වෛද්ය කාර්යාල සේවා සඳහා විශේෂිත වූ ආවරණයන් හෝ නොකෙරෙන සේවාවන් සඳහා යොමු වේ. මෙම සේවාවන් සඳහා රෝගීන් සඳහා සියයට 100 ක් ගෙවිය යුතුය.

සේවා සැපයීමට පෙර රෝගියාගේ රක්ෂණාවරණය අමතන්න මෙය තවත් හේතුවකි. ඔවුන්ගේ ක්රියාපටිපාටියට පෙර ගාස්තු ගෙවීමට වගකිව යුතු බවට දැනුම් දීමකින් තොරව ආවරණය නොකෙරෙන ගාස්තු සඳහා රෝගියාට බිල්පත් කිරීම දුප්පත් ගනුදෙනුකාර සේවාවකි.

5 -

වෛද්ය වාර්තා සඳහා ඉල්ලීම

හිමිකම් ඉල්ලීම විනිශ්චය කිරීම සඳහා හිමිකම් පෝරමය සඳහා අමතර ලියකියවිලි අවශ්ය වන විට ඇතැම් සෞඛ්ය රක්ෂණ සැලසුම් සඳහා වෛද්ය වාර්තා ඉල්ලා සිටිය හැකිය. වෛද්ය වාර්තාව පහත සඳහන් දේට සීමා නොකෙරේ:

• රෝගීන්ගේ ඉතිහාසය
• රෝගියාගේ ශාරීරික වාර්තා
• වෛද්ය උපදේශක වාර්තා
• රෝගියාගේ විසර්ජන සාරාංශ
• විකිරණ වාර්තා
• මෙහෙයුම් වාර්තා

6 -

ප්රතිලාභ සම්බන්ධීකරණය

ප්රතිලාභ ප්රතික්ෂේප කිරීම ඇතුළත් විය හැකිය:

• අනෙකුත් රක්ෂණය මූලිකයි
• EOB අතුරුදහන් වීම ( ප්රතිලාභ ඇස්තමේන්තුව )
• සාමාජිකයා වෙනත් රක්ෂණ තොරතුරු සමග යාවත්කාලීන කර නැත

වාසි සම්බන්ධීකරණය රෝගියකුට සෞඛ්ය ආරක්ෂණ සැලසුම් දෙකක් හෝ වැඩි ගණනක් භාවිතා කළ විට භාවිතා කරන පදයකි. ප්රාථමික, ද්විතියික හෝ තෘතියීය අංශයන් සඳහා කුමන ට්රසෞඛ්ය රක්ෂණ සැලැස්මක් තීරණය කරනු ඇත්ද යන්න නිශ්චිත නීති අදාළ වේ. එක් එක් සෞඛ්ය රක්ෂණ සැලසුම වෛද්ය කාර්යාලය විසින් සකස් කළ යුත්තේ කුමන අනුපිළිවෙල අනුවද යන්න තීරණය කිරීමට මාර්ගෝපදේශ කිහිපයක් තිබේ.

තව

7 -

බිල් වගකීම් වාහකය

මෝටර් රථ රක්ෂණ හෝ සේවක වන්දි ප්රවාහනය සඳහා ගාස්තු අයකරනු ලැබ ඇති තෙක් මෝටර් රථය හෝ වැඩ කිරීම ආශ්රිත හදිසි අනතුරක් ලෙස නම් කර තිබේ නම්, සමහර වාහකයන් විසින් ගෙවීම් ප්රතික්ෂේප කරනු ලැබේ.

අන්තරායට අදාල සේවාවන් සඳහා පහත දැක්වෙන තුන්වන පාර්ශ්ව වගකීම් රක්ෂණය සාමාන්යයෙන් මූලික වශයෙන් ඉල්ලා සිටිය යුතුය:

1. කිසිදු වැරැද්දක්, ප්රතිපත්තියක් හෝ මැද ගෙවීම් ඇතුළුව මෝටර් රථ හෝ මෝටර් රක්ෂණය
2. සේවක වන්දි රක්ෂණය
3. නිවාස හිමියන්ගේ රක්ෂණ
4. අක්රමිකතා රක්ෂණය
5. ව්යාපාර වගකීම් රක්ෂණය

8 -

අතුරුදන් වූ හෝ අවලංගු CPT හෝ HCPCS කේත

ඖෂධ හිමිකම් පෑම නිසි ලෙස ක්රියා කිරීම සඳහා සේවා හා ක්රියා පටිපාටි හඳුනා ගැනීමට සම්මත කේත තිබේ. මෙම කේතීකරණ පද්ධතිය හඳුන්වන්නේ සෞඛ්ය ආරක්ෂණ පොදු ක්රමවේදය සංකේත පද්ධතිය (HCPCS සහ pronounced "Hicks Pick") ලෙසිනි.

HCPCS කේතයන්හි ඔබගේ වෛද්ය කෝඩරුවන් යාවත්කාලීනව පවතින බවට වග බලා ගන්න. නව ක්රමවේදයන් සහ වර්තමාන කේත සංශෝධනය හෝ ඉවතලීම සඳහා නව කේත නිකුත් කරනු ලැබේ.

තව

9 -

කාලෝචිත ලේඛනගත කිරීම

එක් රක්ෂණ සමාගමක් සඳහා කාලෝචිත ලේඛනගත කාලසීමාවන් පිළිබඳ දැනුවත් වන්න. කාලෝචිත කාල නියමයන් භාර ගැනීමේ උදාහරණ කිහිපයක් පහත දැක්වේ:

• එක්සත් රාජධානියේ සෞඛ්ය සේවා සැපයුම්කරුගේ ගිවිසුම වලංගු වේ
• සිග්න: රාජ්ය නීතිය හෝ වෙනත් ව්යතිරේකය අදාළ නොවේ නම් -
  1. සහභාගී වන සෞඛ්ය සේවා සපයන්නන් සේවා දිනෙන් පසු මාස ​​තුනක් (දින 3) (දින 90).
  2. සේවා සපයන සේවා සපයන්නන්ගෙන් පසු මාස ​​06 ක් (දින 180 ක්) ඇත.
• Aetna: රාජ්ය නීතිය හෝ වෙනත් ව්යතිරේකය අදාළ නොවේ නම් -
  1. ගෙවීමක් සඳහා ඉල්ලීමක් ඉදිරිපත් කිරීමට වෛද්යවරුන්ගේ සේවය සඳහා දින 90 ක් ගතවේ.
  2. ගෙවීම් සඳහා හිමිකම් ඉල්ලීමක් ඉදිරිපත් කිරීමට සේවා දින සිට වසරකට රෝහලක් තිබේ.
• TRICARE: සේවයේ දින සිට වසරක් ඇතුළත හිමිකම් ගෙවීම් කළ යුතුය.

10 -

ගොනුවේ යොමු කිරීමක් නොමැත

සමහර ක්රියාපිළිවෙත් මගින් රෝගියාට සේවය සැපයීමට පෙර රෝගියා තම පවුලේ වෛද්යවරයාගෙන් යොමු කිරීමක් අවශ්ය වේ.