UB-04 ආකෘතියේ දළ විශ්ලේෂණය

ආයතනික සැපයුම්කරුවන් සඳහා නිල ඇදුමි කිරීමේ බිල්පත්

UB-04 නිල ඇදුමි කිරීමේ බිල්පත යනු හිමිකම් බිල්පත් සඳහා ආයතනික සැපයුම්කරුවන් භාවිතා කරන සුදු පැහැති කඩදාසි සම්මත ආකෘති පත්රයේ රතු තීන්ත වේ. Medicare සහ Medicaid (CMS) සඳහා මධ්යස්ථාන විසින් එය සංවර්ධනය කර තිබුණද, එය සියලුම රක්ෂණ වාහකයන් භාවිතා කරන සම්මත ආකෘතියක් වී ඇත.

එක්සත් ජනපදයේ ජාතික නිල බිල්පත් කමිටුව හා ඇමරිකානු රෝහල් සංගමයේ නිල UB-04 ඉලෙක්ට්රොනික් දත්ත කට්ටලය සඳහා පිරිවිතර සකස් කිරීම.

UB-04 අත්පොත ප්රකාශයට පත් කරනු ලැබේ.

UB-04 භාවිතයෙන් බිල්පත් කළ හැකි අය කවුද?

ඕනෑම ආයතනික සැපයුම්කරුවෙකුට බිල්පත් ෛදනික හිමිකම් ඉල්ලීම් සඳහා UB-04 භාවිතා කළ හැකිය.

• ප්රජා මානසික සෞඛ්ය මධ්යස්ථානය
• විස්තීර්ණ බාහිර රෝගී පුනරුත්ථාපන පහසුකම
• විවේචනාත්මක ප්රවේශ රෝහල
• අන්තිම අවධියේ වකුගඩු රෝග
• ශ්වසන සෞඛ්ය මධ්යස්ථානය
• ඉතිහාසය සමකාලීන රසායනාගාරය
• ස්වදේශ සෞඛ්ය ආයතනය
• හොප්ස්
• රෝහල
• ඉන්දියානු සෞඛ්ය සේවා පහසුකම්
• කාබනික ප්රසම්පාදන ආයතනය
• බාහිර රෝගී භෞත චිකිත්සක සේවා
• වෘත්තීය චිකිත්සක සේවාවන්
• කථන මගී සේවාවන්
• ආගමික නොවන සෞඛ්ය සේවා ආයතනයකි
• ග්රාමීය සෞඛ්ය සායන
• පුහුණු හෙද සේවාව

UB-04 සකස් කිරීම සඳහා ඉඟි

මෙම ආකෘතිය නිවැරදිව හා සම්පුර්ණ කරන ලෙස, මෙම අයිතම පරීක්ෂා කරන්න:

• කුමන දත්ත අවශ්යදැයි තීරණය කිරීම සඳහා එක් එක් රක්ෂණකරු විසින් පරීක්ෂා කරන්න.
• සියලු දත්ත නිවැරදිව හා නිවැරදිව සියලුම දත්ත නිවැරදිව ඇතුළත් කර ඇති බවට වගබලා ගන්න.
• නේවාසික හා බාහිර රෝගී සේවා සඳහා බොහෝ උපදෙස් සමාන වේ. නිශ්චිත විස්තර සඳහා නිල ඇඳුම සඳහා බිල්පත බලන්න.

• රක්ෂණ හිමිකමෙහි සඳහන් වන පරිදි රෝගියාගේ නම ඇතුළත්ව රක්ෂණ තොරතුරු ඇතුලත් කරන්න.
• නිවැරදි නිශ්චය කිරීමේ කේත භාවිතා කරන්න (ICD-9 හෝ ICD -10 ) සහ ක්රියාවලි කේතයන් (CPT / HCPCS) අවශ්ය අවස්ථාවලදී යතුරුකරන උපකරණය භාවිතා කරන්න.
• සේවා පහසුකම සඳහා ස්ථානීය ක්ෂේත්රය සඳහා භෞතික ලිපින භාවිතා කරන්න.
• සඳහන් කර ඇති NPI තොරතුරු ඇතුලත් කිරීමට අමතක නොකරන්න.

වඩාත් සවිස්තර උපදෙස් www.cms.gov හෝ www.nubc.org හි සොයා ගත හැක

UB-04 ක්ෂේත්රයන්

UB-04 මත ආවරණ හෝ "FL" ලෙස හැඳින්වෙන ක්ෂේත්ර හෝ ක්ෂේත්ර 81 ක් ඇත. එක් එක් ආකෘතියේ ස්ථානකරුට අද්විතීය අරමුණක් තිබේ.

• ආකෘති Locator 1 බිල්කරණ සැපයුම්කරු නම, වීදි ලිපිනය, නගරය, ප්රාන්තය, තැපැල්, දුරකථන, ෆැක්ස් සහ රටෙහි කේතය
• ආකෘති Locator 2 බිල්කරණ සැපයුම්කරුගේ නම, ලිපිනය, නගරය, ප්රාන්තය, zip, සහ හැඳුනුම්පත 1 ක්ෂේත්රයෙන් වෙනස්
• ආකෘති Locator 3 ඔබේ පහසුකම් සඳහා රෝග පාලන අංකය සහ වෛද්ය වාර්තා අංකය
• ආකෘති Locator 4 වර්ගයේ බිල්පත් (TOB) ජාතික හැදුණු බිල්පත් කමිටු මාර්ගෝපදේශ අනුව අනුව මෙය සිල්ලර ආරම්භයක් වන සිව්වන සංඛ්යාංක කේතයකි.
• ආකෘති Locator 5 ඔබේ පහසුකම සඳහා ෆෙඩරල් බදු අංකය
• අයදුම්පත ස්ථානගත කරන්නා 6 ඉල්ලීම මත ආවරණය කරන ලද සේවාව සඳහා දිනය සහ දිනයන් ප්රකාශය MMDDYY ආකෘතියේ.
• ආකෘති Locator 7 භාවිතා නොකරයි
• ආකෘති Locator 8 අන්තිම, පළමු, MI ආකෘතියේ රෝගියෙකුගේ නම
• ආකෘති Locator 9 රෝගියාගේ වීථි ලිපිනය, නගරය, ප්රාන්තය, තැපැල් සහ රටේ කේතය
• Form Locator 10 MMDDCCYY ආකෘතියේ රෝගියාගේ උපන් දිනය වේ
• ආකෘති Locator 11 Patient Sex - M, F හෝ U
• ආකෘති locator 12 ඇතුළත් කිරීම් දිනය MMDDCCYY ආකෘතියේ
• ආකෘති Locator 13 මධ්යම රාත්රිය සිට 23 දක්වා රාත්රී දෙකේ සිට 23 දක්වා අංක 02 සිට සංඛ්යාංක කේතයක් ඇතුළත් කර ගැනීම
• ආකෘති Locator 14 වර්ගය සංචාරය: හදිසි අවස්ථා 1 ක්, හදිසි අවස්ථා 2 ක්, තෝරා ගැනීම සඳහා 3, අලුත උපන් 4 ක්, කම්පනය සඳහා 5 ක්, තොරතුරැ සඳහා 9 ක්.

• ආකෘති Locator 15 ප්රභව ස්ථාන (ප්රවේශ වීමේ ප්රභවය)
• ආකෘති Locator 16 රේඛාව ලෙස එකම ආකෘතියේ පිටකිරීම පැය 16 .
• ආකෘති Locator 17 NUBC අත්පොතෙන් ද්වි-සංඛ්යාංක කේත භාවිතා කරමින් විසර්ජන තත්වය.
• ආකෘති Locator 18-28 NUBC අත්පොතෙන් 11 ක් දක්වා වූ ද්විත්ව කේත භාවිතා කරමින් කොන්දේසි කේතයන්.
• ආකෘති Locator 29 අනතුරු සංඛ්යා (අදාළ නම්) ද්වි-සංඛ්යා ප්රාන්ත කේතය
• ආකෘති Locator 30 භාවිතා නොකරන
• ආකෘති Locator 31-34 කේතයන් සඳහා NUBC අත්පොත භාවිතයෙන් සිදුවන කේත සහ දිනයන්
• ආකෘති locator 35-36 MMDDYY ආකෘතියේ ඇති වූ සංචාලන කේත සහ දිනයන්
• ආකෘති locator 37 භාවිතයේ නොමැත
• ආකෘති නිශ්චය කිරීම 38 වගකිව යුතු පාර්ශ්ව නම සහ ලිපිනය

• ආකෘති Locator 39-41 NUBC අත්පොතෙන් විශේෂ අවස්ථා සඳහා වටිනාකම් කේත සහ ප්රමාණය
• ආකෘති Locator 42 NUBC අත්පොතෙන් ලැබෙන ආදායම් කේතයන්
• ආකෘති Locator 43 ආදායම් කේත විස්තරය, පරීක්ෂණ උපකරණ ආවරණ (IDE) අංකය, හෝ මෙඩිකේඩ් ඖෂධ ගෙවීම NDC (ජාතික මත්ද්රව්ය සංග්රහය)
• ආකෘති Locator 44 HCPCS (සෞඛ්ය ආරක්ෂණ පොදු ක්රියා පටිපාටි පද්ධතිය), නේවාසික පහසුකම්, HIPPS (සෞඛ්ය රක්ෂණ අනාගත ගෙවීම් පද්ධතිය) අනුපාත කේත
• ආකෘති Locator 45 සේවා දිනය
• ආකෘති locator 46 සේවා ඒකක
• ආකෘති locator 47 මුළු ගාස්තු
• ආකෘති Locator 48 ආවරණය නොකෙරේ
• ආකෘති Locator 49 Page_of_ and Creation දිනය
• ආකෘති නිශ්චය කිරීම 50 ගෙවුම්කරු හඳුනා ගැනීම (අ) ප්රාථමික, (ආ) ද්විතියික හා (ඇ) තෘතීය
• ආකෘති Locator 51 සෞඛ්ය සැලැස්ම හැඳුනුම්පත (අ) ප්රාථමික, (ආ) ද්විතියික හා (ඇ) තෘතීය
• ආකෘතිය ස්ථානගත කිරීම 52 තොරතුරු නිකුත් කිරීම (අ) ප්රාථමික, (ආ) ද්විතියික සහ (ඇ) තෘතීය
• ආකෘති Locator 53 වාසි පැවරීම (අ) ප්රාථමික, (ආ) ද්විතියික හා (ඇ) තෘතීය
• ආකෘති Locator 54 පෙර ගෙවීම් (අ) ප්රාථමික, (ආ) ද්විතියික සහ (ඇ) තෘතීය
• ආකෘති locator 55 ඇස්තමේන්තුගත මුදල නියමිත පරිදි (අ) ප්රාථමික, (ආ) ද්විතියික සහ (ඇ) තෘතීය
• ආකෘති නි Locator 56 බිල්පත් සැපයුම්කරු ජාතික සැපයුම්කරු හඳුනාගැනවුම් (NPI)
• ආකෘති නිශ්චය කිරීම 57 වෙනත් සැපයුම්කරුගේ හැඳුනුම්පත (අ) ප්රාථමික, (ආ) ද්විතියික සහ (ඇ) තෘතීය
• ආකෘති නි Locator 58 රක්ෂිතයාගේ නම (අ) ප්රාථමික, (ආ) ද්විතියික සහ (ඇ) තෘතීය
• ආකෘති Locator 59 රෝගියාගේ සම්බන්ධතාවය (අ) ප්රාථමික, (ආ) ද්විතියික සහ (ඇ) තෘතීය
• ආකෘති Locator 60 රක්ෂිතයාගේ අද්විතීය හැඳුනුම්පත (අ) ප්රාථමික, (ආ) ද්විතියික සහ (ඇ) තෘතීය
• ආකෘති Locator 61 රක්ෂණ කණ්ඩායම් නම (අ) ප්රාථමික, (ආ) ද්විතියික සහ (ඇ) තෘතීය
• ආකෘති Locator 62 රක්ෂණ කණ්ඩායම් අංකය (අ) ප්රාථමික, (ආ) ද්විතියික සහ (ඇ) තෘතීය
• ආකෘතිය ස්ථානගත කිරීම 63 ප්රතිකාර අවසර කේතය (අ) ප්රාථමික, (ආ) ද්විතියික හා (ඇ) තෘතීය
• ආකෘති Locator 64 ලේඛන පාලක අංකය, අභ්යන්තර පාලක අංකය ලෙසද හැඳින්වේ. (අ) ප්රාථමික, (ආ) ද්විතියික හා (ඇ) තෘතියික
• ආකෘති Locator 65 රක්ෂිතයාගේ සේවායෝජකයාගේ නම (අ) ප්රාථමික, (ආ) ද්විතියික සහ (ඇ) තෘතීය
• ආකෘති Locator 66 ඩයග්නස් කේත (ICD)
• ආකෘති Locator 67 මූල නිර්වචන කේතය, වෙනත් රෝග නිර්ණය හා ප්රවේශය පිළිබඳ (POA) දර්ශක මත ඉදිරිපත් වේ
• ආකෘති Locator 68 භාවිතයේ නොමැත
• ආකෘති Locator 69 රෝග නිර්ණයන් ඇතුළත් කිරීම
• ආකෘති Locator 70 සංචාර කේත සඳහා රෝගාබාධ
• ආකෘති Locator 71 අනාගත ගෙවීම් පද්ධතිය (PPS) කේතය
• ආකෘති Locator 72 හානි දර්ශකයේ බාහිර හේතුව හා POA දර්ශකය
• ආකෘති Locator 73 භාවිතයේ නොමැත
• ආකෘති Locator 74 වෙනත් ක්රියා පටිපාටිය සහ දිනය
• ආකෘති Locator 75 භාවිතයේ නොමැත
• ආකෘති Locator 76 සපයන්නා NPI, හැඳුනුම්පත, සුදුසුකම්, සහ අවසාන සහ පළමු නම
• ආකෘති Locator 77 ෙමෙහයවන ෙරෝගී NPI, හැඳුනුම්පත, සුදුසුකම් සහ අන්තිම සහ පළමු නම
• ආකෘති locator 78 වෙනත් සැපයුම්කරු NPI, හැඳුනුම්පත, සුදුසුකම්, සහ අවසන් හා පළමු නම
• ආකෘති Locator 79 වෙනත් සැපයුම්කරු NPI, හැඳුනුම්පත, සුදුසුකම්, සහ අවසන් හා පළමු නම
• ආකෘති Locator 80 සටහන්
• ආකෘති Locator 81 වර්ගීකරණ කේතය සහ සුදුසුකම්