ඉලෙක්ට්රොනික සෞඛ්ය වාර්තාව (EHR) රෝගියාගේ වාර්තා ලේඛනය, ගබඩා කිරීම, භාවිතා කිරීම හා බෙදාගැනීම මගින් රෝගියාට රැකවරණය සලසන ලෙසට සෞඛ්ය සේවා සැපයුම්කරුවන්ට හැකිය. විද්යුත් සෞඛ්ය වාර්තාව ඉහළ යෑමට පෙර වෛද්යවරුන් විසින් SOAP ආකෘතිය නිවැරදිව ලේඛනගත කිරීමක් ලෙස භාවිතා කරන ලදී.
1 -
ඉලෙක්ට්රොනික සෞඛ්ය වාර්තාවවෛද්ය වාර්තාවක් රෝගියාගේ වෛද්ය ඉතිහාසය හා රැකවරණය පිළිබඳ ක්රමානුකූල ලියකියවිලි වේ. සාමාන්යයෙන් රෝගියාගේ ආරක්ෂිත සෞඛ්ය තොරතුරු (PHI) හඳුනාගැනීමේ තොරතුරු, සෞඛ්ය ඉතිහාසය, වෛද්ය පරීක්ෂණ සොයා ගැනීම් සහ බිල්පත් තොරතුරු ඇතුළත් වේ. සාමාන්ය වෛද්ය වාර්තාවක් ඇතුළත් වේ:
- රෝගියාගේ සංඛ්යාලේඛන
- මූල්ය තොරතුරු
- කැමැත්ත සහ අවසර පත්රය
- ප්රතිකාර ඉතිහාසය
- ප්රගතිය සටහන් කරයි
- වෛද්යවරයා නියෝග සහ නියමයන්
- උපදේශන
- රසායනාගාර පරීක්ෂණ වාර්තා
- විකිරණ වාර්තා
- හෙදියන්ගේ සටහන්
- බෙහෙත් ලැයිස්තුව
- HIPAA රහස්යතා ප්රතිපත්තිය පිළිබඳ දැන්වීම
SOAP ආකෘතිය භාවිතා කරන වෛද්ය වාර්තාවේ කොටස වන්නේ ප්රගති සටහන් අංශයයි. SOAP විෂමාචාරය, අරමුණු, තක්සේරු කිරීම, සැලැස්ම සාම්ප්රදායික වෛද්ය වාර්තා සමඟ භාවිතා වන පරිදි, SOAP ආකෘතිය තවමත් ඉලෙක්ට්රොනික සෞඛ්ය වාර්තාව සමඟ භාවිතා කළ හැකිය.
2 -
S යනු විෂමාචාරය සඳහා වේS යනු විෂමාචාරය සඳහා වේ
සංවේදී සටහන් යනු රෝගියාගේ අදහස් හා හැඟීම් පිළිබඳව තම සෞඛ්ය හෝ ප්රතිකාර සැලැස්මේ ස්වභාවය දකින ආකාරය ගැන. මෙම තොරතුරු රෝගියාගේ පිළිතුර පදනම්ව ප්රතිකාර ක්රම සැලසුම් කිරීම හෝ වත්මන් අසනීප පිළිබඳ ප්රශ්න වලට පිළිතුරු සැපයිය යුතුය.
විෂය කරුණු ඇතුළත් වේ:
- අතීතයේ වෛද්ය ඉතිහාසය
- වර්තමාන අසනීප පිළිබඳ ඉතිහාසය
- ලක්ෂණ සමාලෝචනය
- සමාජ ඉතිහාසය
- පවුලේ ඉතිහාසය
3 -
O ඉලක්කය සඳහා වේO ඉලක්කය සඳහා වේ
අරමුණු සටහන් රෝගියාගේ අත්යවශ්ය සංඥා, භෞතික පරීක්ෂණයන්හි සියළුම සංරචක, රෝගීන්ගේ සංචාරය තුළදී රසායනාගාරයේ ප්රතිඵලය, X-කිරණ සහ අනෙකුත් පරීක්ෂණ සිදු කරයි.
අරමුණු තොරතුරු ඇතුළත් වේ:
- උෂ්ණත්වය, රුධිර පීඩනය, ස්පන්දනය හා ශ්වසනය
- සාමාන්ය පෙනුම
- අභ්යන්තර අවයව, අස්ථි, සහ මාංශ පේශි තත්වයන්
- ස්නායු හා මානසික තත්වයන්
- විශේෂත්වය පදනම් කරගත් වෙනත් තොරතුරු
4 -
ඇගැයීමක් සඳහාඇගැයීමක් සඳහා
තක්සේරු සටහන් රෝගීන්ගේ සෞඛ්ය තත්ත්වය, ජීවන රටාව හෝ රෝග විනිශ්චය ලබා දෙමින්, ආත්මීය හා වෛෂයික තොරතුරු ඒකාබද්ධ කිරීම තහවුරු කරයි. මෙම තක්සේරුව වෛද්යවරයාගේ ඉදිරිදර්ශනයේ අවසාන සංචාරයෙන් පසුව රෝගියාගේ ප්රගතිය පිළිබඳ දළ විශ්ලේෂණයකි.
තක්සේරු තොරතුරු ඇතුළත් වේ:
- ප්රධාන ලක්ෂණ සහ රෝග නිර්ණය
- රෝගියාගේ ප්රගතිය
- ආන්තරික රෝග නිර්ණය
- රෝගියාගේ තත්වය සහ තත්වය පිළිබඳ මූලික විස්තරය
5 -
P සඳහා සැලැස්මP සඳහා සැලැස්ම
ඇගයුම් සටහන් වල ප්රතිඵලයක් ලෙස ක්රියාපිළිවෙත සටහන් කිරීමට සැලසුම් සටහන් කරයි. මෙම සැළැස්ම මගින් රෝගියා ප්රතිකාර කිරීමට රෝගියාට හෝ ඔවුන්ගේ උත්සුකයන්ට යොමු කිරීම සඳහා රෝගියා විසින් සිදු කිරීමට හෝ උපදෙස් ලබා දෙයි. රෝගියාට ලබාදෙන විවිධාකාර සේවාවන් සඳහා වෛද්යවරයාගේ ඇණවුම් ලේඛන ඇතුළත් වනු ඇත.
සැලසුම් තොරතුරු ඇතුළත් වේ:
- පරීක්ෂණ පරීක්ෂණ
- විකිරණ සේවය
- පරිපාටිය
- යොමු තොරතුරු
- නිර්දේශ කිරීම හෝ ඕටීසී ඖෂධ
- රෝගී අධ්යාපනය
- වෙනත් පරීක්ෂණ
6 -
වෛද්ය වැරදි වැලකීම සඳහා SOAP භාවිතා කිරීමවෛද්ය කාර්යාලයේ වෛද්යමය දෝෂ ඇතිවීමට හේතු බොහෝමයක් තිබේ. බොහෝ භාවිතයන් සඳහා පද්ධතියක් හෝ දෝෂ ඇතිවීම වැළැක්වීම සඳහා පද්ධතියක් තිබිය යුතුය. එහෙත් දුර්වල සන්නිවේදනය යනු පද්ධතියක් පවතින විට වෛද්යමය දෝෂයන් සිදුවන්නේ 1 හේතුවයි. රෝගී සිදුවීම් සංනිවේදනය කිරීමේ හොඳම ක්රමය වන ලේඛනගත කිරීමේ වැදගත්කම වෛද්ය කාර්යාල කාර්ය මණ්ඩලය, හෙදියන් හා වෛද්යවරුන් විසින් තේරුම් ගත යුතුය.
ලේඛනගත කිරීම රෝග ලක්ෂණ, රෝග නිර්ණය, ප්රතිකාර, ප්රතිකාර හා ඖෂධ පමණක් ඇතුළත් වේ. නමුත් සෞඛ්ය හා ආරක්ෂණ තොරතුරු වලට ඇති ගැටළු සහ අවදානම් සියල්ලම වෛද්ය වැරදි වළක්වාගත හැකි ය. අතීතයේ සිදු වූ අඩුපාඩු හා රෝගියාගේ අවධානය පවා ලියන්න මතක තබා ගන්න. සෑම දෝෂයක්ම මඟ හැරිය නොහැකි වුවද, තොරතුරු නිවැරදිව ලේඛනගත කර ඇති විට, සෞඛ්ය වෛද්ය වෘත්තිකයන්ට අහිතකර වෛද්ය සිද්ධියක් සිදුවීමට පෙර වැරදි නිවැරදි කිරීමට හා නිවැරදි කිරීමට හැකි වේ.
අසම්පූර්ණ හෝ වැරදි තොරතුරු රෝගීන් හා සන්නිවේදනයේ බිඳ වැටීම් වෛද්ය කාර්යාලයට සහ එහි රෝගීන්ට බරපතල ප්රතිවිපාක ඇති විය හැකිය. සන්නිවේදනය නොකළ එක් වැදගත් තොරතුරු කැබැල්ලක් විනාශකාරී ප්රතිඵල ඇති විය හැකිය. සමහර අප්රසන්නකම් වැළැක්විය නොහැකි වුවද, කාර්යක්ෂම සන්නිවේදනය රෝගීන් සඳහා වඩා හොඳ ප්රතිඵල සහ වෛද්ය කාර්යාලයේ සමස්ත සාර්ථකත්වය හේතු විය හැක.