ගස්සරසොෆාගයල් ප්රතිබිම්බහ රෝගයේ හේතු සහ අවදානම් සාධක (GERD)

ගර්සෝසෝසොෆ්ගේල් ප්රතිෆ්ලැක්ස් රෝගය (GERD) යනු ඔබගේ උණ පඳුරු ස්විෆ්ටෙක්ටරය (LES) දුර්වල හෝ එය නොකළ විට ලිංගික අම්ලය ප්රණීත ආහාරයට ගැනීමෙනි. වෙනත් විභව්ය හේතු විය හැකි අතර තරබාරුකම, දුම් පානය, ආහාර හා ගැබ්ගැනීම් ඇතුළත් වේ. අසාමාන්ය ජීව විද්යාත්මක හෝ ව්යුහාත්මක සාධක ඇතුළුව විවිධ තත්වයන් නිසා ජර්මනිය ද විය හැකිය.

ඔබ නිතරම ආමාශයේ ආබාධයකින් පෙළෙනවා නම්, ඔබේ ඇසි්රක් ප්රතිරෝධී හේතුව සොයා ගැනීමට සහ ප්රතිකාර ක්රමයක් අනුගමනය කිරීමට ඔබේ වෛද්යවරයාගෙන් ඔබ විමසිලිමත් වේ.

පොදු හේතු

GERD හේතු විය හැකි සාධක ගණනාවක් තිබේ. සමහර විට ඔබේ GERD හේතු සාධක සංකීර්ණ වන අතර බොහෝ සාධක ඇතුළත් වේ.

අඩු පිහිනුම් එච්ෆිංචර් (LES)
බොහෝ ආබාධිතයින්ට අම්ල ප්රතිප්රවාහනය LOS හි ලිහිල් කිරීම නිසා, esophagus වල පහළ කෙළවර වසා දැමීම සහ බඩවැල්වල අන්තර්ගතයට එරෙහිව පීඩන බාධකයක් ලෙස ක්රියා කරයි. එය දුර්වල නම් හෝ තෘෂ්ණාව නැති නම්, ආහාර ආමාශය තුලට ගමන් කිරීමෙන් පසු LES සම්පූර්ණයෙන්ම වසා නොයනු ඇත. ආමාශයික අම්ලය ඔබේ ආහාරය වෙතට ආපසු යා හැකිය.

උසුලන තරලය යනු ඇදුම මෙන් නොවන අතර අම්ලය සමග සාර්ථකව මුහුණ දීමට නොහැකි වීම නිසා එය පහසුවෙන් තුවාල විය හැකිය. එය ස්රාවය වීම හා අන්තරායට හේතු විය හැකි අච්චාරු දැමීම සඳහා අම්ලය ප්රතිප්රහාරය වේ.

ඇතැම් විට මෙම අක්රමිකතා ව්යුහාත්මක වේ. නමුත් ඇතැම් ආහාර සහ බීම, ඖෂධ සහ වෙනත් සාධක මගින් ලඝු ලිං දුර්වල වන අතර ඒවායේ ක්රියාකාරිත්වයට බාධාවක් විය හැකිය.

තරබාරුකම
තරබාරු වීම ඔබේ බඩවැල් මත පීඩනය වැඩි වන අතර, GERD රෝග ලක්ෂණ වඩාත් දරුණු වේ. ජර්මනිය හා තරබාරුකම අතර ඇති සම්බන්ධතාවය සම්පූර්ණයෙන් තේරුම් නොගත්තද, තරබාරු වීමක් ලෙස සැලකිය හැකි හේතුවක් මෙන්ම ජර්මනියේ සංවර්ධනය සඳහා අවදානම් සාධකයක් ලෙස සැලකේ.

ප්රතිකාර
ජර්මනියේ අවධානම සහ නරක අතට හැරෙන රෝග ලක්ෂණ වලට බලපාන විවිධ ඖෂධ ඇත.

නොස්ටරොයිඩ් විරෝධී ප්රදාහක ඖෂධ (NSAIDs) ඇතුළත් වන්නේ ඇස්ප්රීන් , මෝට්රින් හෝ ඇග්රිල් (ibuprofen) සහ ඇලේව් (naproxen) සහ ගර්භණී සමජාතනික අතුරු ආබාධ ඒවාය. මෙම ඖෂධ සාමාන්යයෙන් පෙනහළු ආමාශයේ ඇතිවන අතර, ලිංගික අවයව දුර්වල කිරීම හෝ ලිහිල් කිරීම මගින් ගර්භාෂය හා ක්ෂුද්ර අමාරු කෝපයට හේතු විය හැක.

දැනටමත් GERD ඇති පුද්ගලයින්ට මෙම ඖෂධ රෝග ලක්ෂණ බරපතල වනු ඇත. නොපවතින පුද්ගලයන්, දිගුකාලීනව NSAID වල භාවිතය ජර්මනියේ සංවර්ධනය සඳහා දායක විය හැක.

ඇතැම් බෙහෙත් බෙහෙවින් ඇලෙනසුලු ගර්භාශයේ ඇතිවන රෝග ලක්ෂණ ඇති විය හැක. ඔබ ඖෂධයේ දී යම් රෝග ලක්ෂණ අත්විඳිනවා නම් ඔබේ වෛද්යවරයාගෙන් විමසන්න. මෙන්න පොදු අපරාධකරුවෝ ය:

• අධික රුධිර පීඩනය හා හෘද රෝග ප්රතිකාර සඳහා භාවිතා කරන කැල්සියම් නාලිකා කපන යන්ත්ර
• මුත්රා ආබාධ ආබාධ, අසාත්මිකතාවන් සහ ග්ලූකෝමා ආසාදනය කරන ඖෂධවල භාවිතා කරන ප්රතිජීවක ඖෂධ
• ඇදුම හා බාධාකාරී පෙනහළු රෝග සඳහා යොදා ගන්නා බීටා-ඇඩ්රෝන්ජික් ඇග්නිවරුන්
• ඇරිට්රිප්ලිලයින්, ටොෆ්රනිල් (ඉමිප්ර්රයින්) සහ පැමෙලෝර (නොටැට්රිප්ලයිලයින්) වැනි ට්රයිසයික්ලික් ප්රතිජීවක,
• අසාත්මිකතා සඳහා භාවිතා කරන ඇන්ටහිස්ටැමින්
• ඇසෙබනේටොෆෙන් හා හයිෙඩොකාඩෝන් අඩංගු ෙකෙරීන් සහ ඖෂධ වැනි ෙරෝගාකාර ෙරෝගීන්

• Progesterone
• හෘද රෝග හා මැලේරියා රෝගීන්ට ප්රතිකාර කිරීම සඳහා යොදා ගන්නා ඔක්සිජන් වර්ගයකි
• වමියම් (ඩයසයපෑම්) වැනි සද්ධාදීන් සහ බෙන්සොඩියාසීනින්,
• ඇස්ටම්, බ්රොන්කයිටිස් සහ අනෙකුත් පෙනහළු රෝග සඳහා බ්රොඩ්චොයිලයිටර වල භාවිතා වන තෙයෝෆිලයින්
• ඩයසෙපාම් ඩයස්පේම් ප්රතිකාර සඳහා යොදා ගැනේ
• පාකින්සන් රෝගය සඳහා භාවිතා කරන ඩෝපමයින්
• ඔස්ටියෝපොරෝසිස් ප්රතිකාර කිරීමට Bisphosphonates භාවිතා කරයි
• ටෙට්රාසයික්ලයින් වැනි ප්රතිජීවක ඖෂධ
• පොටෑසියම් අතිරේක
• යකඩ අතිරේක

දුම්පානය කරනව
දුම් පානය කිරීම හෝ ශ්වසනය දුම් පානය කිරීම හේතුකාරකයක් වන අතර ජර්මනියේ සංවර්ධනය සඳහා අවධානම් සාධකයද සැලකේ. දුම් පානයට හේතු වනවාක් මෙන් , ඔබ නිපදවන සලාද ප්රමාණය අඩුවීම, ඔබේ බඩ වඩා සෙමින් හිස් කිරීමට හා වැඩි ආමාශ අම්ලයක් සෑදීමට හේතු වේ.

දුම්පානය අත්හළ කිරීම ඔබේ රෝග ලක්ෂණ අඩු කිරීමට හෝ ඔබේ ප්රතිරෝධය වර්ධනය කිරීමේ අවදානම අඩු කිරීමට ඔබට කළ හැකි හොඳම දේ වලින් එකක් විය හැකිය.

හයිතල් හෙරියා
ඔබේ හෘදයේ ඉහළ කොටස ප්රාචීරයට ඉහළින් ඇති වන විට හීලෑ හන්තියයි . පපුවේ සිට ඇදුම වෙන් කරන මාංශ පේශි බිත්ති. මෙය ප්රති-උෂ්ණත්වයට හේතු වන වායු පීඩනය අඩු කරයි. ඕනෑම වයස්ගත පුද්ගලයෙකුට හීලියා හීනයකින් සිදු විය හැකිය. 50 ට වැඩි සෞඛ්ය සම්පන්න ජනතාවක් කුඩා එකක් ඇත.

ආමාශ ආමාශය
GERD සමග ඇති අයෙකුට අසාමාන්ය ස්නායු හෝ මාංශ පේශි ක්රියාකාරීත්වය නිසා, ආහාරයට හා ආමාශයික අම්ලය දිරාපත් වීමට ඉඩ ඇත. මෙමගින් ආමාශයේ එහි අන්තර්ගතය හිස් කිරීම, එය ඇතුළත පීඩනය වැඩිවීම සහ අම්ල ප්රතිප්රවාහනය වීමේ අවදානම වැඩි කරයි.

සතුරුකම අසාමාන්යතා
සාමාන්ය දිලීරනය තුල ආහාර දිරවීමේ මාර්ගයෙන් පෙතිල්සිස් ලෙස හඳුන්වන රිද්මයාත්මක හැකිලීම් මගින් ගමන් කරයි. ඔබ ජීර්ණාත්මක චලනය අසාමාන්යතාවයකින් පෙළෙනවා නම්, මෙම එන්නත අසාමාන්ය වේ. මෙම අසාමාන්යතාව හේතු සාධක දෙකක් නිසා විය හැක: මාංශ පේශි තුල ඇති ගැටලුවක් හෝ මාංශ පේශිගේ පාලනය පාලනය කරන ස්නායු හෝ හෝමෝන සහිත ගැටළුවක්. ප්ලාස්ටික් පිට්ටනිය තුළ ඇති වූ ගැටළු බහුලව දක්නට ලැබීම GERD වල දක්නට ඇත. එවැනි සිදුවීම් හේතු සාධකයක් හෝ ජර්මනියේ දිගුකාලීන බලපෑම් වල ප්රතිඵලයක්ද යන්න පැහැදිලි නැත.

ගැබ් ගැනීම
ගර්භණී සමයේදී හෝමෝන එස්ටජන් හා ස්ටෙරෙස්ටෝන් වැඩි වීම LES ලිහිල් කිරීම, ඔබේ ව්යාප්තියේ බඩේ වැඩි වීම ඔබේ උදරයට වැඩි බලපෑමක් කරයි. මේ නිසා, ගර්භනී කාන්තාවන්ට ගර්භාෂය හටගැනීම සාමාන්ය දෙයක්.

ඇදුම
ඇදුම සහිත පුද්ගලයින්ගෙන් සියයට 75 කටත් වඩා GERD ඇති බව විශ්වාස කෙරේ. ඇදුම රෝගය වැළදී ඇත්ද යන්න ගැන කිසිවෙකු ඇත්තටම දන්නේ නැත. කොන්දේසි දෙකක් එකිනෙකට සම්බන්ධ වී ඇති හේතු දෙකක් තිබේ. පළමුවැන්න වන්නේ ඇදුම ආක්රමණයට ලක් වන කැස්සක් පේශි පීඩනයෙහි වෙනස්කම් ඇති විය හැකි බවය. එවිට ඇදුම ඖෂධ ආශ්වාසය පුළුල් කිරීම, වාතයට සුවපහසුව සහ ප්රතිබිම්බනය වීමට හේතු වේ. රෝග දෙකම අනෙක් රෝග ලක්ෂණ තවත් උග්ර කරයි. නමුත් GERD වලට ප්රතිකාර කිරීම සාමාන්යයෙන් ඇදුම රෝග ලක්ෂණ වලටද උපකාර කරයි.

ආහාර
ඇතැම් ආහාර අජීර්ණයට හේතු විය හැකිද යන්න පිළිබඳව පවතින විවාදයක් පවතී. ඔබ කලාතුරකින් උණ ගතියකින් පෙළෙනවා නම්, ආහාර සාමාන්යයෙන් ප්රහාරයකට සම්බන්ධ නොවේ. නමුත් ඔබ එය නැවත ඇති කර තිබේ නම්, සමහර ආහාර ඔබට එය සඳහා අවුලුවන බව පෙනේ. සමහර වර්ගයේ ආහාර අම්ල නිෂ්පාදනය දිරිගන්වයි.

පහළ එසෆයල් ස්ප්රයිනකර් ලිහිල් කරන ආහාර
සාමාන්යයෙන් LES ඔබේ බඩේ ආහාර හා ආම්ලික අම්ලය පවත්වා ගැනීමට තදින් වසා දමයි. එය නොකළ යුතු විට එය ලිහිල් කරන්නේ නම්, ආහාර හා ආමාශ අම්ලය ඔබගේ esophagus තුළට නැවත පැමිණෙන අතර ඔබට දැනිය හැක.

LES ලිහිල් කළ හැකි ආහාර පිළිබඳ උදාහරණ පහත දැක්වේ.

• ෆ්රයිඩ් (තෙල් සහිත) ආහාර
• අධික මේද මස්
• බටර් සහ මාගරින්
• මෙයොනීස්
• කී්රම් සෝස්
• සලාද වැස්ම
• සම්පූර්ණ කිරි ආහාර නිෂ්පාදන
• චොකලට්
• ගම්මිරිස්
• සිසිල් බීම වර්ග, කෝපි, තේ සහ කොකෝවා වැනි කැෆේන් සහිත පාන වර්ග

ඇසිඩ් නිෂ්පාදනය උත්තේජනය කරන ආහාර
ඔබේ බඩවැල් අධික ලෙස අම්ලයක් නිෂ්පාදනය කරන විට ඔබේ ගර්භාෂයද හටගනු ඇත. ඇසිඩ් නිපදවීම උත්තේජනය කිරීම සහ ගර්භනී වීමේ උත්තේජනයක් ඇති ආහාර:

• කැෆේන් සහිත පාන වර්ග
• කාබන්ඩයොක්සයිඩ් පාන වර්ග
• මද්යසාර
• රසවත් ආහාර
• කළු ගම්මිරිස්
• දොඩම් හෝ මිදි ගෙඩිය වැනි පළතුරු සහ ඇට වර්ග
• තක්කාලි යුෂ

ලුණු
අධ්යයනය මගින් සෝඩියම් වල අධික ලෙස ආහාරයට ගත හැකි ආර්ද්රතාවය ප්රතිජීවකයක් මඟින් GERD වලට හේතු විය හැක. කෙසේ වෙතත්, සෞඛ්ය සම්පන්න ජනතාවකගේ අධික ඇල්ගී ආහාර අම්ල ප්රතිප්රවාහනය වැඩි වීමක් පෙනේ නැත. තවත් අධ්යයනයන් කළ යුතු වුවත්, අවම වශයෙන්, ලුණු සමහර අය සඳහා වන හදිසි ආයාචනයක් විය හැකිය. අනිවාර්යයෙන්ම දැන ගත හැකි එකම මාර්ගය වන්නේ එය වෙනසක් සිදු කරන්නේ දැයි බැලීම සඳහා ඔබේ ලුණු පානය සීමා කිරීමයි.

ජාන විද්යාව

බොහෝ අධ්යයනයන් මගින් පෙන්නුම් කෙරෙන්නේ බොහෝ ජර්නල්වල ජානමය සංඝටකයක් පවතින බවය. ඇතැම්විට එය ගුද මාර්ගයේ හෝ බඩවැල්වල ඇති විය හැකි පේශි හෝ ව්යුහාත්මක ගැටලු නිසා විය හැක. එක් අධ්යයනයකින් පෙනී සිටියේ, GNB3 C825T ලෙස හඳුන්වන ලද DNA variation, සෑම ජීර්ඩීඩී සමකයෙකුගේම සහභාගි වූවෙකු වූ නමුත්, එය GERD නොමැති වූ පාලක කන්ඩායමේ නොමැති බවය.

ජානමය සාධක ද ​​බැරෙට්ගේ ශ්වේතාරකයට රෝගියාගේ ශෝධනය තුළ විශාල කාර්යභාරයක් ඇති බවක් පෙනෙන්නට තිබේ. එය ඉතා දරුණු ගර් රයසෝචෝගෝගී ප්රතිබිම්බයකි . එක් අධ්යයනයකින් සොයාගත් පරිදි GERD, Barrett's esophagus සහ esophageal පිළිකා සැලකිය යුතු ජානමය අතිරේක ප්රමාණයක් ඇති බව සොයාගෙන ඇත.

ජෛව විද්යාත්මක හා පාරිසරික සාධක මෙන්ම ජෛව විවිධත්වයේ තෝරා ගැනීමක් සිදු කරන බව විද්යාඥයින් විශ්වාස කරයි. ඔබේ දෙමාපියන් හෝ සහෝදර සහෝදරියන්ට GERD යන්න ඔබ අනිවාර්යයෙන්ම අදහස් කරන්නේ නැති නිසා, ඔබේ අවදානම වැඩි වේ. ජර්නලයට රෝග විනිශ්චය සහ ප්රතිකාර වඩාත් ඵලදායී හා ඉලක්ක කළ හැකි වන පරිදි ජානමය සංරචක පිළිබඳ තවත් පර්යේෂණ සිදු කළ යුතුය.

සෞඛ්ය අවදානම් සාධක

බොහෝ වැඩිහිටියන්ට හෘදයාබාධයක් ඇති වන අතර ඕනෑම වයසක ඕනෑම කෙනෙකුට GERD වර්ධනය විය හැක. ඔබේ අවදානම වැඩි කළ හැකි සාධක කිහිපයක් පහත දැක්වේ.

Scleroderma
ප්රතිශක්තිකරන පද්ධතිය ශරීරයේ නිරෝගී සෛල වලට පහර දෙන මෙම ආන්ත්රික නොවන ආබාධය, ජර්මනියේ අවදානම වැඩි කරයි. මෙම සැලකිල්ල සමඟ බොහෝ දෙනෙක් ද GERD නිසා ගර්භාෂය යනු ස්කලේරෝඩ්රමාහි වඩාත් පොදුවේ බලපාන අවධානමයි.

ඇදුම හා COPD
නැවතත් ඇදුම හා GERD යන විට විශේෂඥයන් චිකන් හෝ බිත්තර වන්නේ කව්ද නැතත්, බොහෝ දෙනෙක් එකඟ වන වැදගත් සම්බන්ධයක් තිබේ. ඉහත සඳහන් කරුණුවලට අමතරව, GERD වෙනත් ඉහළ ශ්වසන පද්ධතියේ ගැටලු සමඟ සම්බන්ධ වී ඇති අතර ප්රතිඵලයක් ලෙස වැඩිහිටි ජීවිතය තුළ ආරම්භ වන ඇදුම හේතු විය හැක.

නිදන්ගත බාධාකාරී ස්ඵටික රෝගය (COPD) ඔබට වඩාත්ම අවදානමට ලක් වීමෙන් GERD වර්ධනය වීමේ අවදානමක් ඇත. තවද ඔබේ හිසරදය සංකූලතා රෝගී තත්වයන් වඩාත් නරක අතට හැරෙනු ඇත.

දියවැඩියාව
දියවැඩියාව ඇති පුද්ගලයන්, විශේෂයෙන්ම ඩයබිටීස් වර්ග 1 , බොහෝ විට ගස්ට්රොග්රැසිස් යනුවෙන් හැඳින්වේ. මෙම තත්වය ප්රමාද වන ආමාශයේ ක්ෂය වීමෙන් සංලක්ෂිත වේ. ආමාශය තුළ ඇති පීඩනය වැඩි විය හැකි අතර, අනෙක් අතට එය ප්රතිබිම්බනය වීමට හේතු විය හැකි අතර, GERD වර්ධනය වීමට වැඩි ප්රවණතාවක් ඇත.

සැලියක් රෝගය
සැලියැක් රෝගය සාමාන්යයෙන් ජනගහනය වඩා ජනගහනයට වඩා බෙහෙවින් ඉහළ මට්ටමක පවතින බව පෙනෙන්නට තිබේ. ග්ලූටන් ආහාරයට ගැනීමෙන් බෙහෙවින් අඩු වී ඇති බව අධ්යයනයන් මගින් පෙන්වා දෙයි. ග්ලූටන් ආහාරයට ගුජරාට හේතු වනවාද නැත්නම් GERD සිලිකේ රෝගය සම්බන්ධ තත්වයක්ද යන්න පිළිබඳ විශේෂඥයින් විශ්වාස නොකරයි. ඇතැම් විට ගර්ඩබ්ලිව් රෝගය රෝගියාට අධිරුධිර පීඩනය සහිත රෝගයක් බවට පත් වන තුරු නොපවතින අතර එය වෙනත් හේතුවක් ඇතිවිය හැකි බව පෙන්නුම් කරයි.

ජීවන රටාව අවදානම් සාධක

ජර්මනියේ වර්ධනය වන සමහර ජීවන රටාවන් අවදානම් සාධක ඇත. ඒවා වෙනස් කිරීම හෝ පාලනය කළ හැකි සාධක විය හැකිය.

තරබාරුකම / බර වැඩිවීම
තරබාරුකම ජර්මනියේ සංවර්ධනය සඳහා හේතුවක් වන අතර, අවදානම් සාධකයකි. ඔබේ බඩ ප්රදේශය වටා අතිරික්ත බර, විශේෂයෙන්, GERD සංවර්ධනය කිරීම සඳහා වැඩි අවදානමක් ඇති අතර, බරාට්ගේ ආහාරය හා එච්එෆගල් පිළිකා වැනි සංකූලතා ඇති කරයි. නිරෝගී බරක් පවත්වා ගැනීමට ඔබට කළ හැකි දෙය නම් GERD මැඩපවත්වා ගැනීම සඳහා දිගු ගමනක් විය හැකිය.

දුම්පානය කරනව
තරබාරුකම දුම්බීම හේතුකාරකයක් වන අතර, GERD සංවර්ධනය කිරීම සඳහා අවදානම් සාධකයක් වේ. ඔබ දුම් පානය කරන්නේ නම්, ජර්මනියේ අවදානම තවමත් ඉවත් වීමට තවත් හොඳ හේතුවකි.

රටා මෝස්තර
එකවරම විශාල ආහාර වේලක් ආහාරයට ගැනීම, විශේෂයෙන්ම ඔබ නිදාගත්තොත්, ඇඳට පෙර හරිම ආහාරයට ගැනීමෙන්, GERD වලට මඟ පෑදිය හැකි ආම්ලික Reflux සංවර්ධනය කිරීමේ අවදානම වැඩි කරයි. නින්දට පෙර පැය කිහිපයකට කෑම කන්න එපා.

හෝර්මෝන ප්රතිස්ථාපන චිකිත්සාව
හෝමෝන ආදේශක ප්රතිකාර වල යෙදෙන කාන්තාවන්ට GERD වර්ධනය වීමට ඉඩ ඇත. ඔබ එය මත දීර්ඝ වන අතර ඊස්ට්රජන් මාත්රාව ඉහළ යන අවදානම ඉහළයි.

> මූලාශ්ර:

> කහ්රලාස් පී. Reflux Esophagitis වල ආබාධය. යාවත්කාලීනව. 2018 මාර්තු 6 යාවත්කාලීන කිරීම.

> දියවැඩියාව සහ ගර්භණී හා වකුගඩු රෝග පිළිබඳ ජාතික ආයතනය. ජෙට් සහ GERD සඳහා ආහාර ගැනීම, ඩයට් සහ පෝෂණය. 2014 නොවැම්බර්.

> දියවැඩියාව සහ ගර්භණී හා වකුගඩු රෝග පිළිබඳ ජාතික ආයතනය. GER & GERD හි ලක්ෂණ සහ හේතූන් 2014 නොවැම්බර්.

> මායෝ සායනය Gastroesophageal ප්රතිප්රිය රෝගය (GERD). මායෝ සායනය. යාවත්කාලීන කිරීම මාර්තු 9, 2018.

> පිං ඩබ්ලිව්, සියාඕ-හූ Z, ශි ෂෙන් A සහ ​​අල්. ප්රතිශක්තිකරණයේ ප්රතිශක්තිකරණය සඳහා ආහාර ගැනීම සහ අවධානම Esophagitis: සිද්ධි පාලන අධ්යනය Gastroenterology පර්යේෂණ හා ප්රායෝගික. 2013; 2013: 691026. doi: 10.1155 / 2013/691026.