සෞඛ්ය රක්ෂණ සමාගම් විසින් කියාපාන ක්රියාවලිය
හිමිකම් නඩු තීන්දුවක් යනු සාමාජිකයාගේ රක්ෂණ ප්රතිලාභ වෛද්ය වන්දි සඳහා රක්ෂණකරුගේ ගෙවීම හෝ මූල්ය වගකීම තීරණය කිරීමයි.
සෞඛ්ය රක්ෂණ සමාගම් විසින් ක්රියාවලි ක්රියාවලිය හා ප්රකාශය ප්රතික්ෂේප කිරීම
සෞඛ්ය රක්ෂණ සමාගම මෙම ඉල්ලීම පිළිගෙන ආරම්භක සැකසුම් සමාලෝචනයකින් ආරම්භ වේ. මෙය පොදු දෝෂ සහ අස්ථානගත තොරතුරු සොයා බලයි.
රෝගියාගේ නම හෝ අතුරුදහන් රෝග විනිශ්චය කිරීමේ කේතය වැනි ගැටළුවක් සොයාගතහොත්, එය නිවැරදි තොරතුරු සමඟ නැවත ලබා ගත හැකි වන පරිදි ඉල්ලීම ප්රතික්ෂේප කළ හැකිය. හිමිකම් පත්රය ඉලෙක්ට්රොනිකව ඉදිරිපත් කර ඇත්නම්, මූලික සැකසුම මෘදුකාංග මඟින් සිදු කළ හැකි අතර ඒවා අසම්පූර්ණ හෝ දෝෂ ඇති බව පෙනේ.
ඊළඟට, රක්ෂණ ගෙවන්නන්ගේ ගෙවීම් ප්රතිපත්තිවල විස්තරාත්මක කරුණු වලට එරෙහිව හිමිකම් පත්රය පරීක්ෂා කිරීම සඳහා එය සමාලෝචනයක් සඳහා ය. කාර්ය පටිපාටික හා රෝග නිර්ණ පරීක්ෂණ කේත පරීක්ෂා කර ඇති අතර වෛද්යවරයාගේ NPI නාමය පරීක්ෂා කරනු ලැබේ. මෙම අවස්ථාවෙහිදී, හිමිකම් පත්රය ඉක්මවා ගියහොත් එය ගෙවිය හැකිය, වෛද්යවරයා සහ රෝගියා වෙත මුදල් එවීමේ උපදෙස් ලබා දිය හැකිය.
සමහරක් හිමිකම් පත්රය වෛද්ය පරීක්ෂකවරුන් විසින් අතින් පරීක්ෂා කර බැලීම සඳහා යොමු කරනු ලැබේ. වෛද්ය වෘත්තිකයන් සහ වෛද්ය ලියකියවිලි පරික්ෂා කිරීම ඇතුළත් විය හැකිය. ඒවා ලැයිස්තුගත නොකෙරෙන ක්රියා පටිපාටිය සඳහා අවශ්ය වන්නේ වෛද්ය විද්යාව අවශ්ය බව තහවුරු කිරීම සඳහා ය.
වෛද්ය වාර්තා ලබා ගැනීම සම්බන්ධව මෙම ක්රියාවලියෙහි කොටසක් වැඩි කාලයක් ගත විය හැකිය.
හිමිකම් ගෙවීම් වලින් ගෙවීම් තීරණය කිරීම
නඩු විමසීම්වල ප්රතිපල තුනක් තිබේ. එය ආපසු ලබා ගත හැකි බව තීරණය කරනු ලැබුවහොත් හිමිකම් පත්රය ගෙවනු ලැබේ. එය ප්රතිූරර්ණ නොවන බව තීරණය කළහොත් එය ප්රතික්ෂේප කළ හැකිය.
බිල්පත් සේවා මට්ටම් විනිශ්චය සහ ක්රියා පටිපාටි සඳහා සුදුසු නොවන බව තීරණය කිරීමෙන් එය අඩු කළ හැකිය. ඉන්පසුව, හිමිකම් පරීක්ෂක විසින් තීරණය කරනු ලබන අඩු මට්ටමක දී ගෙවනු ලැබේ.
මුදල් එවීමේ උපදෙස් හෝ ප්රතිලාභ පැහැදිලි කිරීම
හිමිකම් පෝරමයක් සිදු කරන විට, ගෙවීම්කරු විසින් තීරණය කිරීම පිළිබඳ විස්තර සැපයුම්කරුගේ විස්තර කිරීම හෝ ප්රේෂණය පිළිබඳ උපදෙස් පැහැදිලි කිරීමක් මගින් දැනුම් දෙනු ලැබේ.
ද්විතීය හෝ තෘතියික රක්ෂණයන් ඇති හිමිකම් සඳහා වන ප්රතිලාභ සඳහා, ප්රතිලාභීන් සම්බන්ධීකරණය කිරීම සඳහා විද්යුත් ප්රකාශය සමග ප්රාථමික ගෙවන්නාගේ විනිශ්චය තොරතුරු ඉදිරිපත් කළ යුතුය. මෙම තොරතුරු ඇතුළත් විය යුතුය:
- ගෙවුම්කරු ගෙවූ මුදල: ගෙවන්නා විසින් ගෙවන ලද මුදල
- අනුමත මුදල: ගෙවන්නා විසින් අනුමත කරන ලද මුළු හිමිකම් පත්රය සඳහා අනුමත මුදල ප්රමානයට සමාන වේ
- අවසර ලත් ප්රමාණය: ගෙවන්නා විසින් අවසර ලබා දුන් මුළු හිමිකම් පත්රය සඳහා ප්රමාණවත් ඉඩ ප්රමාණය.
- රෝගියාගේ වගකීම ප්රමාණය: රෝගියාගේ නඩත්තු, සමුපකාරය සහ අඩු කළ හැකි ප්රමාණය නියෝජනය කරන රෝගියාගේ වගකීම
- ආවරණය කරන ලද මුදල: ආවරණය කරන ලද මුළු මුදල ගෙවන්නා විසින් ආවරණය කරන ලද මුළු හිමිකම් ප්රමාණයට සමාන වේ
- වට්ටම් මුදල: ප්රාථමික ගෙවන්නන්ගේ වට්ටම් හෝ ගිවිසුම්ගත ගැලපුමේ වටිනාකම ඩොලර් වටිනාකම
- විනිශ්චය දිනය: හිමිකම් ඉල්ලා සිටීම සහ / හෝ ගෙවීම් කරන දිනය
කඩදාසි හෝ දෘඩ පිටපත් හිමිකම් පෑමක් අවශ්ය වන අවස්ථාවල දී, ප්රතිලාභ මූලික ප්රාථමික රක්ෂණ පැහැදිලි කිරීමක් UB-04 හෝ CMS 1500 ආකෘතිය සමඟ අනුකූල විය යුතුය.