රෝගියා ලියාපදිංචි වීමේ තොරතුරු ලබා ගැනීම ඔබේ වෛද්ය හිමිකම් ගෙවීම් ලබා ගැනීමේ පළමු පියවරයි. නිවැරදිව රෝගියා හඳුනා ගැනීම, ජන විකාශනය හෝ රක්ෂණ තොරතුරු අල්ලාගැනීම අසමත්වීම ප්රතික්ෂේප කිරීමට ඉඩ ඇත. බොහෝ වෛද්ය බිල්පත් ගෙවීම් ඉල්ලීම් ප්රතික්ෂේප කිරීම සඳහා අංක එකේ එක් හේතුවක් වන්නේ රක්ෂණ ආවරණ තහවුරු නොකිරීමයි. සාමාන්යයෙන් රෝගීන්ට පවා රක්ෂණ තොරතුරු ඕනෑම අවස්ථාවක වෙනස් කළ හැකි බැවින්, සේවා සපයන්නා සෑම විටම සේවා සැපයුම්කරුගේ සුදුසුකම් සනාථ කිරීම වැදගත් වේ.
ලියාපදිංචි ආකෘතියක් සාදන්න
ලියාපදිංචි කිරීමේ ආකෘති පත්රයක් ලියාපදිංචි කිරීමේදී වෛද්ය කාර්යාලයට ඇතුළත් කළ යුතු තොරතුරු මෙම ලේඛන ආකෘතියේ ලැයිස්තුගත කරයි. ඔබ ඔබේ ලියාපදිංචි කිරීමේ ආකෘතිය පිළියෙල කරන විට ඔබේ අභිමතකරණ ලියාපදිංචි කිරීමේ පෝරමයේ ඇතුළත් කළයුතු දෑ පිළිබඳව ඇතුළත් කිරීමට හෝ ලබා දීමට පහත සඳහන් තොරතුරු භාවිතා කරන්න.
ලියාපදිංචි කිරීමේ ආකෘති පත්රයෙහි ඔබගේ පරිචය හඳුනා ගන්න
රෝගියාගේ ලියාපදිංචි කිරීමේ පෝරමයෙහි ඔබගේ පහසුකම සහ සැපයුම්කරු පිළිබඳ තොරතුරු මෙන්ම දිනය:
- ඔබේ පුහුණු නාමය
- අද දිනය
- PCP ගේ නම
ලියාපදිංචි පෝරමයේ රෝගීන්ගේ තොරතුරු අංශය
පළමු කොටසේ රෝගියාගේ පුද්ගලික තොරතුරු ඇතුළත් කළ යුතුය.
- අන්තිම නම, මුල් නම සහ මැද ආරම්භය
- විවාහක අවිවාහක බව
- සමාජ ආරක්ෂණ අංකය
- උපන්දිනය
- ලිංගික කාරණා
- භෞතික ලිපිනය, තැපැල් ලිපිනය, නගරය, ප්රාන්ත සහ තැපැල් කේතය
- නිවාස දුරකථන අංකය සහ ජංගම දුරකථන අංකය
- සේවායෝජකයා, රැකියාව සහ සේවායෝජකයා දුරකථන අංකය
රෝගියා තොරතුරු අංශය සඳහා විකල්ප තොරතුරු
- විද්යුත් තැපැල් ලිපිනය
- යොමු වෛද්යවරයෙකුගේ නම, කාර්යාලීය නාමය හෝ රෝහල
- අනෙකුත් පවුලේ සාමාජිකයන් මෙම ක්රියාවෙන් දැක ගත හැකිය
- නම හෝ හිටපු නම
ලියාපදිංචි තොරතුරු අංශයේ රක්ෂණ තොරතුරු අංශය
රක්ෂණ හිමියාට සහ රෝගියාට වෛද්ය හිමිකම් පත්රය නිවැරදිව ලේඛනගත කිරීම සඳහා මෙම අංශය රක්ෂණ තොරතුරු ඇතුළත් කළ යුතුය. මෙම අංශය සෑම සංචාරයක් සඳහාම සමාලෝචනය හා යාවත්කාලීන කළ යුතු බව මතක තබා ගන්න.
- වගකිවයුතු පක්ෂ නම
- වගකීම් සහිත පක්ෂය උපන් දිනය
- වගකිවයුතු පක්ෂ ලිපිනය
- වගකිවයුතු පාර්ශ්ව අංකය
- වගකිව යුතු පාර්ශවයේ සේවායෝජකයා, රැකියාව සහ සේවා යෝජකයා දුරකථන අංකය
- ප්රාථමික රක්ෂණය
- අනුසන්කරුගේ නම
- ග්රාහකයාගේ සමාජ ආරක්ෂණ අංකය
- අනුප්රාප්තිකයාගේ උපන් දිනය
- අනුසන්කරුගේ ප්රතිපත්ති අංකය
- ග්රාහකයාගේ කණ්ඩායම් අංකය
- ග්රාහකයාට රෝගියාගේ සම්බන්ධතාවය
- ද්විතිය රක්ෂණය
- අනුසන්කරුගේ නම
- ග්රාහකයාගේ සමාජ ආරක්ෂණ අංකය
- අනුප්රාප්තිකයාගේ උපන් දිනය
- අනුසන්කරුගේ ප්රතිපත්ති අංකය
- ග්රාහකයාගේ කණ්ඩායම් අංකය
- ග්රාහකයාට රෝගියාගේ සම්බන්ධතාවය
ලියාපදිංචි ආකෘතියේ හදිසි අවස්ථා අංශය
රෝගියාගේ සම්බන්ධතාවය නොමැති විට රෝගියාගේ නිවසේ ජීවත් වන මිතුරෙකු හෝ පවුලේ සාමාජිකයෙකුට මෙම කොටසෙන් සම්බන්ධ විය යුතුය.
- මිතුරු හෝ පවුලේ සාමාජිකයාගේ නම
- රෝගියාට ඇති සම්බන්ධය
- නිවසේ දුරකථන අංකය
- ජංගම හෝ වැඩ දුරකථන අංකය
ලියාපදිංචි පෝරමයෙහි ප්රතිකාර අංශයට කැමැත්ත
අන්තිම කොටස වනුයේ ප්රතිකාර කිරීම, ප්රතිලාභ පැවරීම සහ තොරතුරු බලය ලබා දීම සඳහා අනුමැතිය ලබා දීම හෝ අනුමත කිරීම සඳහා රෝගියාගේ අත්සන් ලබා ගැනීමයි.
දිනය හා පහත සඳහන් ප්රකාශ සමඟ අත්සන පේළියක් ඇතුළත් කරන්න:
ඉහත සඳහන් තොරතුරු මගේ දැනුමෙන් සත්යයයි.
- සාධාරණ සහ නිසි වෛද්ය ප්රතිකාර සහිතව (හෝ යැපෙන) සැපයීමට මා හට (ඔබගේ පුහුණු නාමය) වෛද්යවරයාට බලය දෙන්නෙමි.
- මගේ සෞඛ්ය රක්ෂණ සමාගමට හෝ තුන්වන පාර්ශවයේ ගෙවුම්කරුට මගේ රක්ෂණ වන්දි ගෙවීමට සෘජුව (ඔබගේ පුහුණු නාමය) ට අවසර දෙන්නෙමි.
- මගේ රක්ෂණ වන්දි සකස් කිරීමට අවශ්ය තොරතුරු නිදහස් කිරීමට මම (ඔබේ පුහුණු නාමය) අවසර දෙන්නෙමි.
- රක්ෂණ වාරික ගෙවිමෙන් පසු ඉතිරි වන ඉතිරි ගිණුම හෝ රක්ෂණ වාරික හෝ ප්රතික්ෂේප කිරීමක් වුවද ගෙවිය යුතු මුළු මුදල හෝ සම්පූර්ණ ගාස්තු වශයෙන් මම අවසානයේ මූල්යමය වගකීම දරයි.
ඔබේ ලියාපදිංචි ආකෘතිය සකස් කිරීම
වයස්ගත ඇස් පෙනෙන අය විසින් කියවීම සඳහා ප්රමාණවත් තරම් අකුරු ප්රමාණය සහිත ආකෘතිය මුද්රණය කිරීමට වග බලා ගන්න. පේළිය අතර ප්රමාණවත් ඉඩකඩක් ලබා දෙන්න. එවිට ඔබේ සේවාදායකයින්ට පටු රෙකෝඩයක් භාවිතයෙන් තොරව පිළිතුරු ලිවීමට හැකිය. මෙම පිටු දෙකකින් හෝ ඊට වැඩි ආකාරයකින් ප්රතිඵලය ලැබිය හැකි වුවද, ප්රශ්න සහ පිළිතුරු යන දෙකම කියවීමට හැකි වනු ඇත.