පියයුරු පිළිකා ඇති අස්ථි මට්ටම් කළමනාකරණය
පියයුරු පිළිකා බොහෝ විට බොහෝ විට ඇටකටු පැතිර ඇත. පියයුරු පිළිකා ඇතිවීම පියයුරු පිළිකා ( පියයුරු 4 පියයුරු පිළිකා ) ඇති කාන්තාවන්ගෙන් සියයට 70 ක් පමණ වන අතර පිළිකා නැවත ඇතිවන පළමු සංඥාව මෙයයි. ස්තුතිපූර්වකව අස්ථි ආම්ලිකතාවන් වෙනත් කලාපවලට ව්යාප්ත වී ඇති පියයුරු පිළිකා වලට වඩා හොඳ අනාවැකියක් තිබිය හැකි අතර වේදනාව අවම කර ගැනීම පමණක් නොව, දිවි ගලවා ගැනීමද වැඩි දියුණු කළ හැකිය.
ඇටකටු පියයුරු පිළිකා බහුලව ව්යාප්ත වන විට, අස්ථි වල සංයුතියේ රෝග ලක්ෂණ, විවිධ ප්රතිකාර ක්රම, සහ ඔබට හුරුපුරුදු විය හැකි සංකූලතාවන් ගැන සලකා බලමු.
අස්ථි පිළිකා සහිත පියයුරු පිළිකා
අස්ථි වෙත ව්යාප්ත වන පියයුරු පිළිකා බොහෝ ව්යාකූලත්වයේ ප්රභවයකි. එබැවින් අප අදහස් කරන්නේ කුමක්ද යන්න නිවැරදිව නිර්වචනය කරමු. අස්ථි වලට පැතිරීම ( ලිංගාශ්රිතව ) පියයුරු පිළිකා තවමත් පියයුරු පිළිකා වේ. ඔබ අස්ථියක පටකයක් සාදාගෙන එය අන්වීක්ෂයක් යටතේ බැලූ විට පිළිකාමවත් පියයුරු සෛල දැකිය හැකිය.
අස්ථි වලට පැතිර ඇති පියයුරු පිළිකා අස්ථි පිළිකාවක් නොවේ (අන්වීක්ෂය අස්ථි පිළිකා යටතේ පිළිකා අවශෝෂක සෛල හෙළිකරයි). පියයුරු පිළිකා ඇටකටු පැතිරෙන විට නිවැරදි අර්ථ නිරූපණය වන්නේ "ඇටකටු වලට පියයුරු පිළිකා" බවයි. පිළිකා සොයා ගැනීමෙන් පසු ප්රාථමික අස්ථි පිළිකා වලට වඩා ශරීරයේ වෙනත් ප්රදේශයක මෙට්රස්ට්රාට් පිළිකාවක් ඇති වීමට ඉඩ තිබේ.
අස්ථි ස්කන්ධ වල වැදගත්කම
අස්ථි ගැටළු සහ අස්ථි ආම්ස්ථාතා ආමන්ත්රණය කිරීම වැදගත් වන්නේ පුද්ගලයෙකුට පියයුරු පිළිකා කුමන අවධියක වුවද වැදගත් වේ. පියයුරු පිළිකාවට පමණක් ඇටකටු පැතිර යෑම පමනක් නො වුවත්, හෝමෝන පිළිකා වැනි පියයුරු පිළිකා සඳහා ප්රතිකාර කිරීම අස්ථි අලාභයක් විය හැක. ඇත්ත වශයෙන්ම, ඇටසැකිලි අස්ථි ශක්තිමත් කිරීම සඳහා අස්ථි මස්තිෂ්ක (bisphosphonates) සඳහා භාවිත කරන ඖෂධ දැන් මුල්ම අවධිය පියයුරු පිළිකා සමඟ සැළකිලිමත් වන අතර, අස්ථි ශක්තිමත් කිරීම සඳහා ක්රමයක් ඇතිවීම වැළැක්විය හැකිය.
බොහෝ විට අස්ථි වලදී ඇති වන වේදනාව, අස්ථි බිඳීම හේතුවෙන් හෝ අස්ථි බිඳීමේ ප්රවණතාවයක් හේතුවෙන් සංලක්ෂිත වීමත් සමග, මෙට්රස්ට්රේටීය පියයුරු පිළිකා සමග ජීවත්වන කාන්තාවන්ගේ ජීවන තත්ත්වය කෙරෙහි සැලකිය යුතු බලපෑමක් ඇතිවිය හැකිය. එහෙත්, ඔබ පියයුරු පිළිකා පියයුරු පිළිකා ඇතිවීමේ හැකියාව ඇත්තේ සුළු වශයෙන් පවතින බව පෙනෙන්නට තිබෙන පොදු මතය මෙන් නොව, අස්ථි වල සංකීර්ණ වේදනාව සහ සංකූලතා අවම කිරීම සඳහා පමණක් කළ හැකි බොහෝ දේ ඇත.
පියයුරු පිළිකාවට පැතිරීම - දළ විශ්ලේෂණය
ඉහත සඳහන් කළ පරිදි, පියයුරු පිළිකා ඇති දුර බැක්ටීරියා පිළිකා ඉතාමත්ම පොදු ස්ථානයකි. එස්ටජන් ග්රන්ථි ආශ්රිත පියයුරු පිළිකා ඇති කාන්තාවන්ට අස්ථි මස්ත ස්ති්රයන් ( HER2 / neu ධනාත්මක හා ත්රිත්ව සෘණ පියයුරු පිළිකා සහිත කාන්තාවන්ට වඩා බහුල ලෙස අක්මාව හා මොළයේ සෛල වේ.
ආක්රමණශීලී ලිංගික පියයුරු පිළිකා ආක්රමණශීලී පිලිකා පියයුරු පිළිකාවක් ඇති වීම (බැක්ටීරියා පිළිකා, උදරයේ උෂ්ණත්වය (peritoneal metastases) වඩා බහුලව දක්නට ලැබේ. පියයුරු පිළිකා විවිධ වර්ගවල සිට අස්ථි පිළිකා දක්නට ලැබේ.
පියයුරු පිළිකා පැතිරෙන්නේ කෙසේද?
පියයුරු පිළිකා වෙනත් අයෙකුට වඩා බොහෝ විට ඇටකටු පැතිරවීමට නැඹුරුවාවක් දක්වයි. නමුත් මෙය වෙනස් විය හැකි අතර ශරීරයේ සෑම අස්ථියකටම ආසන්න වශයෙන් මන්තර ගුරුකම් ඇති වී තිබේ.
උච්ච වාතයට වඩා බොහෝ විට සිදු වන්නේ:
- කොඳු ඇට පෙළ
- රිබ්
- පැල්විස්
- දිගු ඇටකටු සහ කකුල් (කොණ්ඩය හා අතු)
අස්ථි හා මී උණ වැනි අස්ථි කිහිපයකදී අස්ථි මතිමතාන්තර සඳහා අසාමාන්ය නොවේ. ඇටසැකිලිවල අස්ථිවල සටහන් වන විට මල සිරුරේ අනෙකුත් ප්රදේශ වල (අක්මාව, පෙනහළු හෝ මොළය වැනි) ආමාශ වල ඇතිවිය හැක.
පියයුරු පිළිකා ඇටකටු පැතිරෙන්නේ ඇයි?
පියයුරු පිළිකා ඇටකටු පැතිරෙන්නේ මන්දැයි අපි දැනට අවබෝධ කර ගෙන නැත. ඇටකටු රුධිර නාල වලින් පොහොසත් වේ. නමුත් අක්මාව සහ පෙනහලු, පියයුරු පිළිකා පැතිරෙන නමුත් අස්ථිවලට වඩා අඩු සංඛ්යාතයක් සහිත ප්රදේශයකි.
පියයුරු පිළිකා නිසා ඉතා වැදගත් වේ (මව්වරුන්ට පියයුරු පිළිකාවෙන් මියගිය කාන්තාවන්ගෙන් සියයට 90 ක් මරණයට හේතුවයි) මෙම ප්රදේශය ක්රියාකාරීව පරීක්ෂාවට ලක් කරනු ලබයි.
පියයුරු පිළිකාවක් ඇටමිදුළු වැසී යමින් පවතින බවට තර්කයක් පවතී. ඇටමිදුළුවල බහුලව පැතිරෙන පියයුරු පිළිකා බහුලව ඇති අස්ථි. ඔබ උනන්දු නම්, පිළිකා ප්රාථමික සෛල සහ සුප්තතාව පිලිබඳ න්යාය පිළිබඳ වැඩිදුර දැනගැනීමට හැක, පියයුරු පිළිකා අවුරුදු ගනනාවක් හෝ දශක ගණනාවක් තිස්සේ සැඟවිය හැකි ද යන්න නැවත නැවත ආරම්භ කිරීමට හේතු විය හැකි පැහැදිලි කිරීමක් ලෙස සැලකිය හැකිය.
පියයුරු පිළිකාවෙන් පෙළෙන රෝග ලක්ෂණ මොනවාද?
පියයුරු පිළිකා ඇති අස්ථි මට්ටම් විවිධ ක්රම කිහිපයකින් හඳුනාගත හැකිය. සමහර අවස්ථාවලදී සුළු ආබාධයකින් සිදුවූ අස්ථි බිඳීමක් සඳහා එක්ස් කිරණ සිදු කරන විට දක්නට ලැබේ. (මස්ටස්ටිස්, අස්ථි බිඳීමක් හේතුවෙන් අස්ථි දුර්වල වීම නිසා). වෙනත් අවස්ථාවලදී, අක්ෂි ස්කෑන් පරීක්ෂණ වැනි තවත් හේතුවක් නිසා පරීක්ෂණයට ලක් වන විට අස්ථි මට්ටම් හඳුනාගත හැකිය. අස්ථි අවශේෂයන් සොයා බැලීම සඳහා විශේෂයෙන් සිදු කරන ලද පරීක්ෂණයන්: අස්ථි ස්කෑන් හා PET පරීක්ෂණ, PET / CT, SPECT / CT, පූර්ණ ශරීර MRI සහ PET / MRI සංයෝගය සමඟ තවත් සංවේදීතාවයක් ලබා දෙයි. හොඳම පරීක්ෂණය ගැන යම් විවාදයක් පවතී. නමුත් ඔබේ පිළිකා රෝගියාගේ නිර්දේශය නිර්දේශ කිරීමේදී සැලකිය යුතු කරුණු ගනනාවක් සලකා බලනු ඇත.
අස්ථි මට්ටම් සඳහා ප්රතිකාර
අස්ථි සායම් සඳහා විවිධ ප්රතිකාර ලබා ගත හැකිය. ඔබ සඳහා හොඳම විකල්පය රඳා පවතිනුයේ ඇටකටු සංඛ්යාව සහ ස්ථානය, අනෙක් වාත ධාරා සහ ඔබේ සාමාන්ය සෞඛ්යය වැනි සාධක මතය.
චිකිත්සක ප්රතිකාර , හෝමෝන ප්රතිකාර සහ ඉලක්කගත ඖෂධ වැනි මස්පිඬු පිළිකා සඳහා පොදු ප්රතිකාර ක්රම බොහෝ විට භාවිතා කරනු ලැබේ. නමුත් අස්ථි වලට අස්ථි වලට පැතිරීම සඳහා විශේෂයෙන් නිර්මාණය කරන ලද වෙනත් විකල්ප බොහෝ විට යොදා ගනී. සමහරවිට. ඒවාට ඇතුළත් විය හැකිය:
වේදනාව පාලනය කිරීම - ඇටකටු වලට මුත්රා කිරීම ඉතා වේදනාකාරී විය හැකි නමුත්, වේදනාව සැහැල්ලු කිරීම සඳහා විවිධාකාර ප්රවේශයන් ඇත. නිවැරදි ඖෂධ ලබා ගැනීම සහ ප්රමාණවත් වේදනා සහනවලින් මෙම ඖෂධවල අතුරු ආබාධ සමබර කිරීම අභියෝගාත්මක විය හැකිය. මෙය දුෂ්කර නම්, සමහර අය ඔවුන්ගේ වේදනාව සඳහා හොඳම කළමණාකරණය ඇමතීම සඳහා වෙහෙස නොබලා වෛද්යවරයෙකු හෝ වේදනා විශේෂඥයෙකු සමඟ කටයුතු කරයි.
විකිරණ චිකිත්සාව - විකිරණ චිකිත්සාව බොහෝ විට භාවිතා කරනු ලබන අතර, වේදනාව අඩු කිරීමට සහ අස්ථි බිඳීමේ අවදානම අඩු කිරීමට උපකාරී වේ. විකිරණ ප්රතිකාර යනු "දේශීය ප්රතිකාර" යන්නයි. එහි අර්ථය, එය පැතිරුණු වායූන් සඳහා වඩා හුදකලා පෙදෙසට සරිලන ප්රදේශ වලට වඩා ක්රියා කරයි.
විකිරණශීලිතාමය - විකිරණශීලීතාව යනු රසායනික ද්රව්යයක් වන රසායනික ද්රව්යයක් වන අතර තවත් රසායනික ද්රව්යයකට සම්බන්ධ වන විකිරණ වේ. එම විකිරණ ඍජුවම අස්ථි වලට සම්බන්ධ වේ. උදාහරණයක් ලෙස ස්ට්රොන්ටියම්-89 සහ රේඩියම්-223. විකිරණ චිකිත්සාව වැනි දේශීය ප්රතිකාර සමඟ අමාරු විය හැකි අසීමිත හෝ පුළුල් අස්ථි ආබාධ ඇති අය සඳහා විකිරණශීලතා විශේෂයෙන් ප්රයෝජනවත් විය හැකිය. ඔවුන් සාපේක්ෂව සුළු අතුරු ආබාධ ඇති අතර අස්ථි වේදනාව පාලනය කිරීමේදී ඉතා සාර්ථක විය හැක.
අස්ථි වෙනස් කරන නිෙයෝග - අස්ථි ෙවනස් කරන නිෙයෝජිතයින් අස්ථි ෙහෝ අග්න්යාශගත metastases අඩු කිරීමට භාවිතා කළ හැකි ඖෂධ ය. ඒවාට ඇතුළත් වන්නේ:
- Bisphosphonates - Bisphosphonates යනු ඔස්ටියෝපොරෝසිස් සඳහා ප්රථමයෙන් අනුමත කරන ලද ඖෂධයකි. පසුව අස්ථි මට්ටම්වලට ප්රතිකාර කිරීම සඳහා ඉතා සාර්ථක වේ. උදාහරණයක් ලෙස සෝමේටා (zoledronic). අස්ථි මෙටාස්ස්ටේස් වලින් ඇතිවන සංකූලතා වලට අමතරව, මෙම ඖෂධ ප්රබල පිළිකා ප්රතිවිපාක ඇති බව පෙනී යයි. මේ හේතුව නිසා ඔවුන් දැන් මුල් අවධිය පියයුරු පිළිකා සහිත කාන්තාවන් (පශ්චාත් වෛද්ය ප්රතිකාර හෝ අධිසැරක මර්දනය සඳහා ප්රතිකාර කරන) ඇති අතර, හෝමෝනමය ආවරණ (ඇරෝටේස් ආසාදක) අස්ථි වලට සායම් බිස්සොෆ්නොනාටස් හකාවේ ඔස්ටියන්කරොසිස් වල දුර්ලභ අතුරු ආබාධයක් ඇති කරයි.
- Xgeva (denosumab) - ඩෙනසූම්බ් යනු පියයුරු පිළිකා ඇති අස්ථි වලින් ඇති වන සංකූලතා අඩු කිරීම සඳහා (සංකූලතා වැනි සංකූලතා) අඩු කිරීම සඳහා යොදා ගන්නා ප්රතිදේහයකි. එය පිළිකා මර්දක ගුණ ඇති බව පෙනී යයි. සෑම සති හතරකට වරක්ම උපයෝජ්ය එන්නතක් වශයෙන් ලබා දෙනු ලැබේ.
ශල්යකර්මය - ශල්යකර්ම බොහෝ විට බොහෝ විට අස්ථි බිඳීමක් හෝ අස්ථි බිඳී යාම සඳහා අස්ථි ස්ථාවර වීම සඳහා බොහෝ විට යොදා ගනී (පහත බලන්න).
අස්ථි සංකූලතා වලින් ඇති විය හැකි සංකූලතා
අස්ථි ආබාධවලට බොහෝ රෝග ලක්ෂණ හා සංකූලතා ඇති විය හැක. ඒවාට ඇතුළත් වන්නේ:
අස්ථි හසුරුවන වේදනාව - ඇටසැකිලි අස්ථි වලට සම්බන්ධ වේදනාව බරපතළ විය හැක. වේදනාව බොහෝ විට අස්ථි මෙටාස්ටේස් අඩු කිරීමට සැලසුම් කර ඇති වේදනාව සඳහා ඖෂධ සහ ප්රතිකාර ක්රම සමඟ සංෙයෝජිත ෙකෙර්. වේදනා ඖෂධවලට අමතරව, වේදනා විෙශේෂඥයන් සමහර විටෙක තවත් පතිකාර සඳහාද ඇත.
අස්ථි බිඳීම / අන්තරායන් පිළිබඳ අවදානම - පුද්ගලයෙකු අස්ථි බිඳීමක් ඇතිවීමෙන් පසු අස්ථි වල අවධානම් ඇති බව දැන ගැනීම සාමාන්ය දෙයක් නොවේ. ( පියයුරු පිළිකාවක් සහිත කාන්තාවක් සහ මෙට්රස්ට්රාස් නිසා ඇතිවන ව්යාධිජනක උඩුකය කැඩී බිඳී යාමේ උදාහරණයක් වේ.) බොහෝ විට අස්ථි අලුත්වැඩියා කිරීම සඳහා සැත්කම් සිදු කරනු ලැබේ. දිගු ඇටකටු හෝ කකුල් වල අස්ථි බිඳීම සාමාන්යයෙන් පැටවකු තැබිය හැක. මෙය දුර්වල අස්ථියකට ආධාරකයක් පමණක් නොව, වඩාත් ඉක්මනින් ක්රියාකාරී වීමට ඉඩ සලසයි. සර්පයින් කැඩී බිඳී යාම හෝ කැඩී බිඳී යාම සඳහා භාවිතා කළ හැකිය.
'ආර්පිකෝඩ් ස්පීඩේෂන්' - 'අස්ථි ආවරණ සම්පීඩනය' අස්ථි මෙටාස්ස්ටේස් මගින් ඇති විය හැකි හදිසි ප්රතිකාරයකි. පහළ කොඳු ඇට පෙළේ පිළිකා අවදානම කශේරුක බිඳවැටීමකට තුඩු දිය හැකි අතර, අනෙක් අතට, කොඳු ඇට පෙළට ශරීරයේ පහළ අර්ධයට ගමන් කිරීම සඳහා නර්ස් සම්පීඩනය කරගත හැක. රෝග ලක්ෂණ පේශිවල ඇති වන වේදනාව, දුර්වලකම හෝ උගුරේ ආඝාතය, පියයුරු පිළිකා ආතතියට පත් වන විට මුත්රාශයේ සහ / හෝ අන්ත්රය පාලනය කිරීමේදී හා මුත්රා පාලනය කළ නොහැක. ශල කර්ම ස්ථායී කර ගැනීම සඳහා ශල්ය කර්ම සිදු වේ.
හයිපර්සැල්කේමියාව - පිළිකා නිසා ඇටකටු පිළිකාවක් නිසා කැල්සියම් ලේ බවට පත් වේ. මෙය හෘදයාබාධයක්, තෙහෙට්ටුවක්, අධික පිපාසය සහ මාංශ පේශි දුර්වල වීමට හේතු විය හැක. පිළිකා නිසා ඇතිවන අධික රුධිර වහනය , වකුගඩු අසමත්වීම, කෝමා හා මරණයට හේතු විය හැකි විට. පළමු පේලියේ ප්රතිකාර IV විජලනය සහ බිස්සොෆ්නොනීට් අඩංගු වේ. සමහර විට කැල්සියොන්ටින්, ගාලියම් නයිට්රේට් හෝ මිත්රිමයිසින් වැනි වෙනත් ඖෂධ භාවිතා කළ හැකිය. හයිපර්ලාල්මිසියාව බරපතළ නම්, ඩයිස්ටිස් තවත් විකල්පයක්.
අබලතාව අහිමි කිරීම - අස්ථි බිඳීමේ ක්රියාවලියෙන් යථා තත්ත්වයට පත් වූ ක්රියාකාරකම් පහත වැටීම ප්රමාණවත් නොවේ. ශාරීරික ක්රියාකාරිත්වයට ඇති හැකියාව අවම කරගත හැකි ඕනෑම දෙයක් පියයුරුවල පියයුරු පිළිකාවක් ඇති වුවද, අභ්යවකාශයේ ක්රියාකාරිත්වයේ කාර්යභාරයක් ඉටු කළ හැකි බව අධ්යයනවලින් හෙළි වේ.
ජීවිතයේ දුර්වල ගුණාත්මකභාවය - අස්ථි මට්ටම් හා අස්ථි බිඳීම් වලට සම්බන්ධ අස්ථි හා අස්ථි වලට සාපේක්ෂව අස්ථි වල අවශෝෂණය හේතුවෙන්, ඔබේ අජීවී ගුණය සැලකිය යුතු ලෙස අඩු කර ගත හැකිය. ඉහත සඳහන් කළ පරිදි, ප්රතිකාර සඳහා බොහෝ විකල්ප තිබේ.
පුරෝකථනය පියයුරු පිළිකා පැතිරෙන විට
ඇටකටු පමණක් පැතිර ඇති පියයුරු පිළිකා රෝගය ශරීරයේ අනෙකුත් ප්රදේශවලට ව්යාප්ත වී ඇති පිළිකා වලට වඩා තරමක් හොඳය. අස්ථි මට්ටම්වල ප්රතිකාර කිරීම දිගු කලක් තිස්සේ රෝගය පාලනය කළ හැකිය. පියයුරු පිළිකා සඳහා සාමාන්යයෙන් සමස්ත සමස්ත පැවැත්ම මාස 18 සිට 24 දක්වා වන අතර අවුරුදු පහකට වඩා වැඩි කාලයක් ඉතිරිව ඇත්තේ සියයට 20 ක් පමණි. කෙසේවෙතත්, නැවත නැවතත් සටහන් කිරීම වැදගත්ය. කෙසේ වෙතත්, ඇටසැකිලි සහිත මුත්රා වල පමණක් රෝගීන් සඳහා වඩා හොඳ බව සහ අස්ථි වලට පැතිර ඇති පියයුරු පිළිකා ඇති දිගුකාලීන ජීවිත බේරාගත් බොහෝ දෙනෙක් ය.
පියයුරු පිළිකා හේතුවෙන් ඇටකටු මතුවීම
පියයුරු පිළිකාවට ඇටකටු පැතිරුණ විට එය පිළිකුල් සහගත විය හැකිය. විශේෂයෙන් ඔබ පිළිකාවක් නැවත නැවතත් ඇති බව හඳුනාගෙන ඇති අතර, ඔබ දැනටමත් පියයුරු පිළිකාවක් ඇති වී තිබේ.
ඔබේ අස්ථි පිළිකා පැතිර ඇති අතර, පිළිකා පැතිර ඇති අතර වේදනාකාරි විය හැකි බව අස්ථි වලදී අනාවරණය වී ඇති අතර, සායනික පරීක්ෂණ වලදී දැනට ප්රතිකාර ලබන තවත් ප්රතිකාර ගණනාවක් සමඟින් සමහර විශිෂ්ට ප්රතිකාර ක්රම තිබේ.
මූලාශ්ර:
කොල්මාන්, ආර්. පියයුරු පිළිකා තුළ ඇටසැකිලි රෝගයට හා අවධානමෙන් ඇටකටු ඉලක්කගත ප්රතිකාර වල බලපෑම. ඔන්කොලොයියා (විලිස්ටන් පාක්) . 2016. 30 (8): pii: 218394.
ඩස්, ටී සහ එස්. බැනර්ජි. මෙට්රස්ටික් අස්ථි වේදනාව සඳහා විකිරණශීලි ක්ෂුද්ර ජීවීන්: සායනික වසමේ හා ඒවායේ සංසන්දනයන්හි පවතින විකල්පයන්. සායනික හා පර්යේෂණාත්මක මෙතනස්ටිස් . 2017. 34 (1): 1-10.
ජාතික පිළිකා ආයතනය. මෙටා-විශ්ලේෂණය පශ්චාත් යුධ සමේ පිළිකා සඳහා Adjuvant Bisphosphonates වල ප්රයෝජන සොයා ගනී. 09/09/15. https://www.cancer.gov/types/breast/research/adjuvant-bisphosphonates-meta-alysis
O'Sullivan, G., Carty, F., සහ C. Cronin. Bone Metastasis නිරූපණය: යාවත්කාලීන කිරීම. විකිරණවේ ජර්නල් ජර්නලය . 2015 7 (8): 202-211.